颅内静脉窦血栓

颅内静脉窦血栓概况

　　脑静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种特殊类型的脑血管疾病，发生率不足所有卒中的1%。通常以儿童和青壮年多见，而儿童患者中又以感染引起的侧窦和海绵窦多见。化脓性中耳炎和乳突炎患者易并发横窦（transverse portion of lateral sinus）和乙状窦（sigmoid portion of lateral sinus）的血栓形成，统称为侧窦血栓形成（lateral sinus thrombosis）。根据病变性质，CVST可分为炎症型和非炎症型两类。炎症型中海绵窦和横窦是最常受累的部位；而非炎症型中上矢状窦最容易受累。横窦乙状窦血栓形成多继发于化脓性乳突炎或中耳炎。

颅内静脉窦血栓病因

　　1.血流动力学异常

　　原发性栓塞的机理尚不十分清楚，贫血、低血压、脱水等，可能是主要的诱发因素。局部感染或化脓性感染引起血栓，血栓随引流静脉延伸入静脉窦内。

　　2.血液高凝状态

　　血液的黏度增加和循环减慢、血浆纤维蛋白原增加、血小板和血液黏度增高，这些因素都起重要作用。

　　3.血管壁破裂

　　如颅骨骨折，直接损伤静脉窦，引起静脉血流不畅，形成血栓。

　　4.血液成分改变

　　血液成分中脂蛋白、胆固醇、凝血因子Ⅰ含量增加，可使血液黏度增加，导致血流速度变慢。

　　5.全身性疾病

　　系统性红斑狼疮、白塞氏病、肾病综合征、血管炎、抗心磷脂抗体综合征等。

颅内静脉窦血栓症状

　　为了更好地理解CVST的临床症状和体征，首先应该区分两种不同的病理生理机制。即脑静脉血栓——由静脉梗阻所产生的局灶性症状；脑静脉窦血栓——由静脉窦血栓导致颅内高压。在大多数患者中，这两种病理生理过程常同时存在。脑静脉的闭塞产生局部脑水肿和静脉型梗死。病理检查可发现扩大、肿胀的静脉，水肿（包括细胞毒性水肿和血管源性水肿），缺血性神经元损害和点状出血。而后者可融合成大的血肿被CT检测到。横窦乙状窦血栓形成可导致静脉压升高，从而影响了脑脊液的吸收而产生颅内高压。因为影响的是脑脊液循环的最后通路，蛛网膜下腔和脑室之间没有压力梯度，所以脑室并不扩张，也不会导致所有的患者都出现脑积水。

颅内静脉窦血栓检查

　　1.头颅CT平扫

　　头颅CT平扫是颅内静脉窦血栓形成的首选检查方法，但由于静脉窦存在解剖变异，使得CT平扫对诊断的敏感性较低，仅有约30%的患者在CT上有阳性发现，主要表现是某一皮质静脉或硬脑膜窦呈高密度改变。

　　2.MRI检查

　　MRI检查是本病的主要诊断方法，它对不同阶段的血栓成像都较CT敏感。在血栓形成第1周，由于血栓内脱氧血红蛋白含量的增加，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号；第2周，由于血栓正铁血红蛋白含量增高，T1WI和T2WI均呈高信号。MRI的次要征象是脑肿胀、脑水肿或脑出血，点片状或融合成点片状出血常提示静脉相关性脑梗死。

　　3.脑血管造影(DSA)

　　脑血管造影是诊断静脉窦血栓的“金标准”，可是具有创伤性，目前仅用于CT和MRI诊断不确定时或拟行血管内介人治疗时。患者脑血管造影表现为静脉窦不显影、静脉淤滞侧支微小引流静脉扩张或静脉血逆流。

　　4.脑核磁共振静脉血管造影(MRV)

　　是一种无创、方便和快捷显示脑静脉结构的成像技术，可作为脑静脉病变重要的诊断方法，是诊断脑静脉血栓敏感、准确和便捷的方法。

　　5.血液检查

　　感染引起的海绵窦血栓形成可见白细胞升高，以中性粒细胞升高为主。

　　6.血凝障碍的检查

　　血小板计数，红细胞压积纤维蛋白原测定至全部凝血相。根据血流变学检查，观察有无高凝状态。

　　颅内静脉窦血栓治疗

　　治疗：颅内静脉系血栓形成应尽早诊断、及时治疗，治疗原则包括降颅压改善循环对症治疗及病因治疗等。

　　1.炎性血栓

　　积极处理感染灶，对患者血及脑脊液进行细菌培养选择敏感易通过血-脑脊液屏障的抗生素对病原菌不清楚者应联合应用抗生素。热退之后还应继续使用足够时间抗生素，一般抗生素应用时间不应少于1个月。

　　2.非炎性血栓

　　（1）外科治疗：直接进行静脉窦血栓摘除术球囊血管成形术及支架置入术等。

　　（2）内科治疗：主要原则是抗凝治疗及溶栓治疗。但给药物的途径剂量、时间、联合用药及其对血流再通的作用及副作用等尚无统一认识。

　　①抗凝治疗：已普遍应用并公认为是一种有效的方法，无论有无出血性梗死都应进行抗凝治疗，因为抗凝的疗效远远大于其引起出血的危险性，有出血性梗死的颅内静脉血栓患者用抗凝治疗效果满意，抗凝在出血性梗死组并没有增加颅内出血的危险性。

　　普通肝素（SH）：用量和给药途径原则上应根据血栓大小和范围有无并发颅内出血等综合考虑。一般首剂静脉注射3000～5000U，之后2.5万～5万U/d持续静脉滴注1天检测2次部分凝血激酶时间（PTT）和纤维蛋白原水平。PTT延长2倍但不超过120s疗程7～10天常见的并发症为颅内出血及全身出血。Einhaupl等研究报道肝素治疗组治疗3个月后80%患者恢复，其中1/2恢复正常；对照组仅10%恢复其中5%恢复正常60%有后遗症30%死亡。

　　低分子肝素（LMWH）：能够抑制凝血过程中的中心环节Xa因子活性对体内、外动、静脉血栓形成均有抑制作用，对凝血及纤溶系统的影响很小，不需监测PTT出血并发症发生率极低推荐剂量为4.1ku2次/d皮下注射根据神经功能恢复状态和血流再通情况决定用药疗程一般用7～10天，而后改为华法林（华法令）维持治疗。

　　②溶栓治疗：近年来常采用经股静脉路径进行选择性插管能较迅速进入到静脉窦或颅内静脉，与经前囟穿刺经额钻颅或切开穿刺相比具有损伤小、成功率高治疗后血管再通率高等优点。神经功能恢复与血流再通相一致。治疗前有出血性梗死者，治疗后出血范围未扩大。

　　溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）或阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活物）。尿激酶（UK）对血栓的特异性溶解作用差溶栓需要时间长（平均71h），用量大（平均614万U）全身出血性并发症发生率高；阿替普酶（rt-PA）对血栓的特异性高，直接作用于血凝块避免低纤维蛋白原血症，全身出血并发症少，溶栓需时间短（平均29h），用量小（平均43mg）但两者之间的疗效和安全性缺乏交叉对照研究。

　　联合用药治疗目前文献报道多采用血管内溶栓合用肝素治疗方法，目的在于加强溶栓剂的溶栓效果和减少溶栓剂用量，预防血栓复发。治疗方法是在血管内用阿替普酶（rt-PA）溶栓的同时加用LMWH皮下注射直至血流再通或神经功能恢复维持抗凝采用口服华法林（华法令）时间在10周以上。

颅内静脉窦血栓并发症

　　1.血管性脑水肿

　　随着疾病逐渐进展，静脉压和毛细血管压力逐渐增高，静脉和毛细血管的直径扩张，血-脑屏障破坏，血浆成分漏出到脑间质中，导致血管性脑水肿。

　　2.脑出血

　　如果病情进一步进展，静脉压超过了患者本身代偿能力，可能会导致血管性水肿进一步加剧，最终导致静脉或毛细血管破裂，导致脑出血的发生。

　　3.脑疝

　　颅内静脉窦血栓形成可以影响脑脊液的循环，进而导致颅内压增高，甚至脑疝等严重后果。

　　以上并发症都会加重头痛、呕吐、视乳头水肿、局灶性症状等典型症状。

颅内静脉窦血栓预防

　　对有明确危险因素，如颅内感染、颜面部病灶特别是危险三角内的疖、痈等化脓性病变、耳部病灶如中耳炎或乳突炎、蝶窦或筛窦炎症、颈深部或扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎糖尿病、心房纤颤血液病如真性红细胞增多症先天性或获得性凝血机制障碍、自身免疫性疾病等，应尽早进行病因治疗。

　　预防性治疗可用抗血小板药阿司匹林50～100mg/d噻氯匹定250mg/d对二级预防有肯定效果推荐应用；长期用药中要有间断期出血倾向者慎用。