脑膜炎

脑膜炎概况

　　脑膜炎指软脑膜的弥漫性炎症性改变。由细菌、病毒、真菌、螺旋体、原虫、立克次体、肿瘤与白血病等各种生物性致病因子侵犯软脑膜和脊髓膜引起。细菌性脑膜炎是一种特别严重的疾病需及时治疗，如果治疗不及时，可能会在数小时内死亡或造成永久性的脑损伤。病毒性脑膜炎虽比较严重但大多数人能完全恢复，少数遗留后遗症。脑膜炎可累及硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬脑膜炎多继发于颅骨感染。自从抗生素广泛应用以来，硬脑膜炎发病率已大为减少。软脑膜炎则颇为常见，包括蛛网膜和软脑膜炎症。因此，目前脑膜炎实际上是指软脑膜炎而言。脑膜炎绝大部分由病原体引起，由脑膜炎双球菌引起的流行性脑膜炎是其中最主要的类型；少数由刺激性化学药品（如普鲁卡因、氨甲蝶呤）引起。脑膜炎有3种基本类型：化脓性脑膜炎，淋巴细胞性脑膜炎（多由病毒引起），慢性脑膜炎（可由结核杆菌、梅毒螺旋体、布氏杆菌及真菌引起）。

脑膜炎病因

　　1.病毒性脑膜炎

　　85%~95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起。该病毒属于微小核糖核酸病毒科，有60多个不同亚型，包括脊髓灰质炎病毒柯萨奇病毒A和B埃可病毒等，其次为流行性腮腺炎、单纯疱疹病毒、带状疱疹脑炎和腺病毒。

　　2.细菌性脑膜炎

　　感染的来源可因心、肺以及其他脏器感染波及脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染，腰椎穿刺引起者罕见。

　　3.化脓性脑膜炎

　　最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等。

　　4.结核性脑膜炎

　　约占全身性结核病的6%。结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起结核性脑膜炎。

　　5.新型隐球菌脑膜炎

　　新型隐球菌脑膜炎为条件致病菌，当宿主的免疫力低下时致病，发病率低。

脑膜炎症状

　　1.结核性脑膜炎

　　早期表现为患儿精神状态改变，如烦躁好哭；精神呆滞；不喜欢游戏；还可有低热、食欲减退、呕吐、睡眠不安、消瘦表现。

　　年长儿可自诉头痛。如果病情严重，头痛呈持续性并加重，呕吐加重并可变为喷射性，逐渐出现嗜睡，还可出现抽搐，病情进一步加重则出现昏迷，频繁抽搐，四肢肌肉松弛、瘫痪。还可出现呼吸不规则，部分患儿死亡。

　　2.化脓性脑膜炎

　　是小儿及老年人常见的，由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症。以发热、头痛、呕吐、烦躁等症状为主要表现。神经系统检查和脑脊液检查异常。由于小儿抵抗力较弱，血脑屏障发育未完善，细菌易进入大脑神经系统。一般为身体其他部位感染引起败血症，细菌进入大脑所致。部分由于中耳炎、头部外伤后感染，细菌直接进入脑膜所致。

　　儿童时期起病急，高热可达39℃以上，小儿常诉剧烈头痛，精神差，乏力，食欲减退，呕吐频繁。起病时小儿神志清醒，病情进展可发生嗜睡，神志模糊，言语杂乱，不能正确辨别方向，抽搐，昏迷。病情严重者在发病后24小时内就出现抽搐及昏迷。如果未及时治疗，病情进展，颈部僵硬，头向后仰，背部僵硬，整个身体向背后弯曲似“弓”样，医学上称角弓反张。还可出现呼吸不规则，甚至出现呼吸衰竭，部分患儿皮肤有出血点。

　　由于病变可引起脑膜粘连和脑实质的损害，因此可以出现颅神经麻痹、失明、听力障碍、肢体瘫痪、癫痫及智力减退等后遗症。

脑膜炎检查

　　1.脑脊液病原学检查

　　包括脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细菌培养以及药物敏感性试验，根据对脑脊液的检查，对于脑膜炎的诊断尤为重要。根据脑脊液压力大小、外观、蛋白、糖、氯化物变化来判断脑膜炎严重程度、类型及治疗效果，指导进一步治疗。

　　2.头部CT/MRI检查

　　能够通过直观的影像学图像进一步进行脑膜炎的诊断。

　　3.化脓性脑膜炎

　　MRI诊断价值高于CT，早期可正常，随病情进展MRI的T1加权像上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。

　　4.结核性脑膜炎

　　CT和MRI可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的对比增强和脑积水。

　　5.真菌性脑膜炎

　　CT和MRI可帮助诊断脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶。

　　6.血常规检查

　　通过血象的变化可以提示炎症可能，对疾病类型也有一定帮助。

　　7.病毒性脑膜炎

　　血常规检查白细胞及淋巴细胞计数增加。

　　8.化脓性脑膜炎

　　血常规检查白细胞计数增加，通常为(10~30)x10^9/L，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过40x10^9/L。

　　9.结核性脑膜炎

　　血常规大多正常，部分血沉可增高。

　　10.新型隐球菌脑膜炎

　　血常规检查白细胞升高不明显。

　　11.血培养检查

　　化脓性脑膜炎培养阳性。

　　12.病毒抗体检测

　　病毒性脑膜炎患者可有病毒抗体阳性。

　　13.结合菌素试验

　　部分结核性脑膜炎患者可为阳性。

　　14.超敏C反应蛋白

　　脑膜炎患者均可升高。

　　15.脑电图

　　伴发癫痫患者可有脑电图改变。

脑膜炎治疗

一、一般治疗

　　1.降低颅内压

　　可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，并注意防治脑疝。

　　2.对症支持治疗

　　（1）维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可少量输血或给予静脉高营养。

　　（2）高热者给予物理降温、抗惊厥治疗，并需加强护理，预防压疮、防治肺部感染及泌尿系统感染等并发症。

　　（3）头痛严重者可用止痛药，癫痫发作可选用卡马西平或苯妥英钠等抗癫痫药物，有精神症状可使用精神类药物，如奥氮平、氯硝西泮等。

二、急症治疗

　　急性期需针对病因积极抗病毒、抗细菌、抗真菌、降温、降颅内压治疗。

三、药物治疗

　　1.病毒性脑膜炎

　　抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状，目前针对肠道病毒感染临床上使用或试验性使用的药物有免疫血清球蛋白和抗微小核糖核酸病毒药物更昔洛韦。

　　2.化脓性脑膜炎

　　（1）未确定病原菌

　　三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。

　　（2）确定病原菌

　　应根据病原菌选择敏感的抗生素。

　　肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后24~36小时内复查脑脊液，以评价治疗效果。

　　脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄西林或氯霉素联用。对青霉素或β-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。

　　革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周。

　　（3）激素治疗

　　激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激索禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用3—5天。

　　3.结核性脑膜炎

　　（1）抗结核治疗

　　异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)是治疗结核性脑膜炎最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18~24个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者每日剂量可增加，但应注意保肝治疗，防止肝损害。

　　（2）皮质类固醇激素治疗

　　用于脑水肿引起的颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿。成人常选用泼尼松口服，3~4周后逐渐减量，2~3周内停药。

　　4.真菌性脑膜炎

　　（1）抗真菌治疗

　　两性霉素B：目前药效最强的抗真菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。成人首次用两性霉素加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，通常维持12周；也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药，以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度。该药副作用较大，可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减少等。

　　氟康唑：为广谱抗真菌药，耐受性好，口服吸收良好，血及脑脊液中药浓度高，对隐球菌脑膜炎有特效，5~10天血药浓度可达稳态，疗程一般6~12个月。不良反应为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。

　　5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成。单用疗效差，且易产生耐受性，与两性霉素B合用可增强疗效，一疗程为数周至数月。不良反应有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害。

四、手术治疗

　　1.鞘内注射

　　在结核性脑膜炎患者中，药物鞘内注射蛋白质定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，包括异烟肼、地塞米松、a-糜蛋白酶、透明质酸酶，每隔2~3天1次，注药宜缓慢，症状消失后每周2次，体征消失后1~2周1次，直至脑脊液检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。

　　2.侧脑室分流减压术

　　有脑积水者可行侧脑室分流减压术。

脑膜炎并发症

　　1、脑外伤失语

　　大脑皮质语言中枢受到损害后，使得表达能力以及语言理解能力丧失，这就是所谓的失语。语言障碍以多种形式展现出来，如不能理解书面语言、不能说出某个人或某种物体的名称、不能记着物体的正确名称、明明知道某个词但无法用语言表达出来。也有一部分患者会出现构音障碍，也就是发音不清晰。

　　2、癫痫

　　脑膜炎后也有可能导致癫痫，这是因为大脑神经元异常放电所导致的，常常发生在脑膜炎后好几年，异常放电起源的部位确定癫痫发作类型。

　　3、颅神经受损麻痹以及管腔狭窄

　　脑膜炎没有及早治疗也会损害颅神经，导致颅神经受损麻痹，其主要症状是听力下降或耳聋、口眼歪斜和视力发生障碍以及面神经瘫痪等。另外，脑底脉管炎会导致管腔狭窄和堵塞，从而使得大脑相应部分缺血和梗死。

　　4、脑积水

　　发生脑膜炎时会有太多脓性渗出物，这些渗出物可堵塞狭窄的孔道又或是造成孔道粘连，从而导致脑脊髓循环发生障碍，造成脑积水。这种后遗症常常发生在婴幼儿身上，是因为治疗不当或没有及早治疗造成的。

　　5、脑外伤失认

　　失认是指可看到或感知某一物体，不过不知道其功能和作用。失认患者不认识作为熟悉的亲人，也不认识普通的物体如手机电脑或勺子等。

　　6、水电解质紊乱

　　由于脑膜炎患者易出现呕吐和不进食，造成水电解质发生紊乱，同时也会引起脑性低钠血症，从而引起惊厥和身体浮肿、睡眠时间颠倒、昏迷以及尿少、全身软弱无力以及四肢肌力低下等。另外，脑实质受到损害或脑膜粘连可连累颅神经或导致肢体瘫痪，严重时可诱发脑脓肿以及颅内动脉炎。爆发性流行脑膜炎可引起休克、关节炎以及肺炎和中耳炎等。

脑膜炎术后

　　1.脑膜炎对病人的身体健康影响很大，因此在治疗的同时还应该注意饮食禁忌，避免食用高糖、辛辣刺激、烟酒类食物。

　　2.要避免食用高糖食物，因为高糖类食物当中含有大量淀粉，而淀粉被水分解生成葡萄糖，这些葡萄糖形成就会增加脑部的供氧，从而增加脑部的负担，不利于病人的康复。

　　3.要避免吃辛辣刺激性的食物，如辣椒、生姜等。

　　4.烟酒一定要禁忌，因为这些物质很容易刺激大脑皮层，同时还会产生一些炎症性物质，导致病情进一步加重，甚至会影响之后的治疗，严重时还会直接耽误患者病情的治疗，因此一定要引起重视。

　　早期筛查

　　（1）如果早期有感冒病史，或者曾经感染过病毒、细菌，有养过鸽子、接触过结核病人或患过结核病等情况，有肿瘤、移植、养宠物的患者出现不明原因发热、头痛，需要尽早去医院筛查。

　　预防措施

　　（1）在流行性脑膜炎、结核性脑膜炎有流行趋势的地方，要注意通风，尽量避免到人多拥挤、通风不畅的公共场所。

　　（2）两岁以下儿童，应进行疫苗接种，预防流脑。

　　（3）家里养动物的人群，应注意佩戴口罩和加强营养。

　　（4）有基础病的人群，可通过药物进行预防性治疗。

　　（5）加强个人卫生，保持良好的生活习惯，饭前便后勤洗手，避免疲劳，积极治疗基础病和原发病。

　　（6）锻炼身体，提高自身免疫力。

　　（7）预防上呼吸道感染。