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低级别胶质瘤严重吗?治疗上如何突破困境?

编辑:INC|发布时间:2019-12-27 11:47|点击次数:
  低级别胶质瘤严重吗?治疗上如何突破困境?低级别胶质瘤的治疗仍是临床神经肿瘤学中最具争议的领域之一。实际上,关于其治疗的关键问题仍未得到解决。低级别胶质瘤的治疗取决于临床表现,体征,神经放射学,神经科医生的经验技术。
 
  低等级胶质瘤的分类
 
  根据世界卫生组织对原发性颅内肿瘤的分类,低级别胶质瘤将包括I级和II级神经上皮肿瘤。更常见的I级肿瘤是毛细胞星形细胞瘤,胚胎母细胞性神经上皮肿瘤(DNET),多形性黄色星形细胞瘤(PXA),神经细胞瘤和神经节细胞瘤。更常见的II级肿瘤包括星形细胞瘤,少突胶质细胞瘤和混合性少突细胞瘤。这种专业的神经病理学分类是重要的,因为I级肿瘤通常可以通过手术切除来治愈,并且它们的症状通常能得到缓解。相反地,Ⅱ级肿瘤,这些通常是不可治愈的,但有> 5年中位生存期。具有少突形成组分的肿瘤通常比星形细胞瘤更好,预后与染色体1p和19q上的基因缺失部分相关。神经病理学诊断和肿瘤特征将深刻地影响治疗策略。目前,即使使用最好的磁共振成像(MRI)扫描仪,I级,II级甚至III级肿瘤之间的区分也非常困难,因此活检可能很重要。
胶质瘤手术治疗
  图1:开颅手术:在头骨上做一个开口,去掉一块头骨,以显示大脑的一部分
 
  低级别胶质瘤治疗上如何突破困境?现代显微外科手术能提供什么?
 
  通过现代外科手术和麻醉技术,许多低级别胶质瘤可以完全或大部分切除。I级肿瘤引起的癫痫对抗惊厥药物不敏感,或者患者希望切除的情况下,通常可以安全切除,并能很好地控制癫痫。大多数I级病变的肿瘤残余不生长,这些患者中的大多数可以被认为是“治愈”的(图2)。
 
胶质瘤检查
  图2:T1加权钆增强磁共振扫描的30岁男子长期癫痫病史,但没有局灶性神经缺陷或头痛。扫描显示一个增强对比的神经模块连接到左侧顶叶囊肿的前壁。多年来,该病变对两种抗惊厥药物均有耐受性。
 
  大多数II级病变也可以在一定程度上切除。在大脑的某些区域可以比其他区域更容易地获得完整的神经放射学切除。极性和浅表病变比较深和较广泛的病变更容易切除。在某些地方做手术有特殊的危险。低级别胶质瘤,延伸到颞叶或岛叶区域带来手术特别得的挑战,因为穿通大脑中动脉的分支可能横过肿瘤,为卵圆中心提供相当重要的白质束(图3)。如果这些在手术切除被损坏,后续可能会导致中风。随着术前功能磁共振成像(fMRI)的广泛应用,风险评估成为可能。此外,在手术中,使用清醒的开颅技术意味着可以监测大脑功能,优化病灶切除。然而,即使应用清醒的开颅技术也不是绝对正确的,可能会发生永久性的并发症。
 
胶质瘤治疗检查
  图3:28岁女性,伴复杂的部分癫痫发作,但无局灶性神经功能缺损。左颞叶和岛叶有超强信号异常。病变没有增强造影,影像学符合典型的颞周岛叶低级别胶质瘤的表现。这种类型的肿瘤比任何其他类型的肿瘤都更能说明治疗此类患者的困境。这名妇女的癫痫发作被抗惊厥药物控制在一定程度上,她接受了次全切除手术,最终诊断为II级少突胶质细胞瘤,癫痫发作完全停止。想要完全切除这些病变,即使使用清醒的开颅技术,也可能导致严重的神经功能障碍。
 
  在给病人提供手术建议时,一个重要的考虑因素是,在大多数情况下,手术不会“治愈”肿瘤。令人失望的是,在多年的放射治疗稳定之后,肿瘤往往会在几年后复发。可局部或多灶性复发(图4)。在此阶段可进一步手术或放疗或化疗。因此,初次手术如何达到一个良好的预后对主刀医生的技术要求极高。否者很容易导致永久性的神经功能缺陷,那么该患者的余生都会出现这些缺陷。手术并发症的可能性随着病变靠近脑干区域而增加。如果它靠近在大脑功能活跃和重要的组织0.5厘米内,就有很高的并发症风险。然而,在许多情况下,使用清醒的开颅技术进行手术切除后产生的缺损在1-3个月后就会消失。
 
胶质瘤治疗
 
  图4:神经胶质瘤用清醒开颅技术切除四年后复发。后半卵形和中央半卵形(a和B板,箭头)的白质复发。有趣的是,在清醒的开颅手术后遗留的残余肿瘤(图C,箭头所示)中,肿瘤的前部分被切除(图D,箭头所示),很少复发。在清醒的开颅过程中,在脑组织的后部发现了功能活动,因此没有切除。这位病人做了几次核磁共振扫描,显示多年来病情稳定。
 
  胶质瘤手术残留肿瘤体积越小,预后越好。《NEURO-ONCOLOGY》(神经肿瘤)中一篇名为《低级别和高级别胶质瘤手术切除率的作用》的论文中总结所说:当切除率超过90%时,低级别胶质瘤5年和10年的生存率为97%和91%。低级别和高级别的胶质瘤患者生存期被极大程度有效延长。
 
胶质瘤治疗,巴特朗菲
  而INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员巴特朗菲教授对于脑肿瘤手术能达到的这种极高切除率,给患者带来的正是更好的预后、更长的生存周期和更佳的生活质量。类似这样的儿童脑肿瘤高切除率手术巴特朗菲教授做了无数个。他在德国汉诺威INI国际神经学研究所,每年所进行的高难度脑肿瘤高切除率手术不下400台。目前,他已为世界范围内无数的脑干、丘脑、脊髓内和其它复杂位置的胶质瘤、血管瘤患者成功地施行90%甚至以上切除率的肿瘤切除术、动脉瘤夹闭术、血管畸形手术,是世界颅底手术界非常有名和令同行尊敬的教授。
 
  巴特朗菲教授案例两则
胶质瘤治疗案例
胶质瘤治疗案例
  为什么治疗失败?
 
  如果排除I级肿瘤如PXA,DNET,神经细胞瘤和毛细胞星形细胞瘤,常规治疗将无法治愈大多数WHO神经胶质瘤。治疗失败的原因是这些肿瘤大多数在某种程度上在诊断前侵入大脑。
 
  低级别胶质瘤患者的预后不良特征
 
  年龄> 40岁
  大肿瘤(> 6 cm)
  中线转移
  神经功能缺损
 
  胶质瘤治疗的进展:个性化医学和免疫疗法
 
  INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员James T. Rutka教授是加拿大神经外科知名医生,曾荣获2016年“加拿大最佳医生”称号。Rutka教授在儿科外科手术、脑瘤分子生物学、癫痫手术和外科手术教育杂志上发表了逾500篇文章。他还与神经外科知名专家合著以及修订教材级别书籍,对神经外科领域的发展做出重大的贡献,且在2013年担任世界神经外科知名杂志《Journey of Neurosurgery》主编,其对神经外科医生的研究具有指导性作用。Rutka教授在该杂志上公布的胶质瘤前沿疗法靶向治疗引发了各方关注。
 
  我们过去常常根据这些肿瘤在显微镜下的表现来诊断和治疗低级别胶质瘤,但我们现在发现,微观外观远不如肿瘤中发生的遗传变化那么重要。如果我们能够识别这些变化,那么我们就可以预测肿瘤将如何表现以及我们需要多大程度地治疗肿瘤。我们在低级别胶质瘤中寻找的最重要的遗传变化是IDH(异柠檬酸脱氢酶)基因的突变。具有这种突变的患者实际上比没有突变的患者具有更好的预后。这种“好”突变特别有趣的是它存在于肿瘤的每个细胞中,这意味着突变发生在肿瘤发展过程的早期。
 
  我们在低级别胶质瘤患者中寻找的另一个重要突变是编码,当两条染色体(1和19)从肿瘤细胞中丢失时就会发生这种突变。与没有这种突变的患者相比,患有代谢的患者对化疗的反应明显更好,因此我们使用这种类型的遗传信息来指导和个性化每天的治疗决策。
 
  绝大多数低级别胶质瘤患者对治疗反应良好。在某些情况下,单独手术可能是有效的,可以消除肿瘤和任何相关症状,如癫痫发作。放射治疗和化疗也用于低级别胶质瘤,它们可以在许多患者中有效。免疫疗法可能是未来低级别胶质瘤患者的治疗选择。
 
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