脊髓多发性神经节细胞胶质瘤全切术后2天出院回家，顺利恢复

　　神经节细胞胶质瘤是由神经元和神经胶质成分组成的罕见肿瘤。它们主要是低度恶性肿瘤(世卫组织一级和二级)，尽管有间变性变异体(世卫组织三级)表现出更具攻击性的行为。神经元成分的特征是大而成熟的肿瘤神经元，胶质成分由星形胶质细胞或少突胶质细胞组成。一大多数病例表现为轴内病变，但在极少数情况下，神经节细胞胶质瘤可作为脊髓原发性肿块出现。

　　鉴于其罕见性，对神经节细胞胶质瘤发生和发展的分子遗传学知之甚少。最近的报道试图阐明p53的作用BRAF神经节细胞胶质瘤形成和预后的突变，但是数据的缺乏限制了做出明确结论的能力。下文中描述了第一例脊髓多灶性神经节细胞胶质瘤，累及脊髓圆锥和终丝。最终选择了全切，术后2天出院，术后半年复查无复发。

　　案例报告：

　　一名35岁女性，有3年的下背痛、臀部不适、腿部麻木和刺痛病史，伴有间歇性跌倒。神经系统检查显示双下肢无力和振动感觉受损。两侧髌骨反射减少，右侧跟腱反射减少。她以前没有恶性肿瘤史，她的家族史也没有贡献。

　　使用和不使用静脉注射钆的脊柱磁共振成像(MRI)显示至少三个均匀增强的病灶，包括L1水平的左侧脊髓内、脊髓圆锥内和脊髓圆锥尖端正下方沿终丝预期路线的结节(图1)。包括大脑在内的整个神经轴其余部分的磁共振成像正常。患者接受了腰椎穿刺，但这不是基于细胞学的诊断。因此，患者被推荐进行可能切除的开放活检。在手术室，L1-2椎板切除术显示了2个MRI可见的病灶，1个沿着圆锥，另一个在终丝内。术中，由于病灶周围找不到安全平面，圆锥内肿块未被切除。然而，终丝中的物质被全部去除。患者手术后恢复顺利，2天后出院回家。术后6个月的脊柱核磁共振显示终丝肿块被完全切除，其他结节无间隔进展(见图1)。

图1：（A)对比剂给药后T1加权腰椎磁共振成像(MRI)的矢状视图，显示椎管内2个优势的、均匀增强的肿块(箭头)。其他质量未显示。（B)来自相同T1加权对比后磁共振成像的轴向切片再次显示终丝内的增强肿块(箭头)。（C)术后6个月进行对比剂给药后T1加权腰椎磁共振成像的矢状视图，显示术后变化(箭头)并且在剩余的损伤中没有明显的变化。

　　切除病灶的最终组织病理学分析显示肿瘤组织中混杂有神经元和胶质成分。在冰冻切片上观察到神经胶质成分，苏木精-伊红染色显示有几例血管周围淋巴细胞呈cuffing，罗森塔尔纤维和神经节细胞异常。使用NeuN、神经丝和突触素染色观察双核神经元。许多细胞也表现出CD34, tau和泛素免疫反应性，一些散在的低聚2阳性的长形细胞，虽然很少见。Ki-67标记指数为1%，组织中p53免疫组化弥漫性阳性。CD45染色显示血管周围淋巴细胞袖口和小胶质细胞。组织学图像与WHO I级神经节细胞胶质瘤一致(图2)。从肿瘤组织中提取基因组脱氧核糖核酸，对BRAF基因的第15外显子进行标准直接测序。标本中未检测到突变。

图2：组织学图像

　　案例讨论：安全全切是最佳手术策略

　　神经节细胞胶质瘤是一种罕见的轴内肿瘤，由肿瘤性神经元和神经胶质细胞组成。尽管颅内神经节细胞胶质瘤可能扩散到脊柱，但只有少数病例报告为影响脊髓圆锥的原发性神经节细胞胶质瘤。除了脊髓圆锥的肿块，病人在终丝有一个单独的病变。对于WHO、ⅱ级神经节细胞胶质瘤，全切除是首选治疗方法，全切除患者预后良好。在5例先前报告的病例中，1例接受了所有病变的大体全切除；2例接受了部分但非全部病灶切除；2例立体定向活检。所有患者都描述了他们对治疗的耐受性，并且在各自报告发表时还活着。在手术中，在圆锥的病灶周围找不到安全的切除平面。此外，鉴于核磁共振显示多灶性疾病，切除肿瘤以实现诊断，同时将神经风险降至最低被认为是最佳的手术策略。

　　患者的表现与以前影响脊髓圆锥的神经节细胞胶质瘤形成鲜明对比，这些肿瘤都表现为孤立性病变。有趣的是，尽管肿瘤呈局部播散性，但我们患者的肿瘤在组织学上被指定为世卫组织一级。一项回顾性研究表明，放射治疗可以改善次全切除的低度和高度单发神经节细胞胶质瘤的局部控制，但没有显示出总体生存益处。因此，进一步的医疗或放射治疗被推迟，以利于积极的监测。在切除肿瘤复发的情况下，挽救性放射治疗仍然是我们患者的一种选择。

　　尽管良性组织学分级，我们患者的肿瘤表现出高级别肿瘤的特征，包括多灶性表现和p53突变。神经节细胞胶质瘤中的p53突变与进展为更高的WHO分级甚至转化为胶质母细胞瘤有关。先前的研究表明，p53突变可能是高级别(即世卫组织II–IV级)神经节细胞胶质瘤独有的，并且有助于从世卫组织I级去分化和肿瘤进展。然而，目前的病例表明，p53突变可能发生在世卫组织一级肿瘤中，并表明这一发现不一定与有丝分裂活性增加和恶性转化有关。

　　总之，这例起源于脊髓的多灶性神经节细胞胶质瘤，它同时影响脊髓圆锥和终丝。重要的是，尽管病人的肿瘤是p53突变的BRAF-野生型，肿瘤分级为世界卫生组织I级，这与以前有关p53突变和BRAF肿瘤分级和临床攻击性增加的突变。为了恰当地识别神经节细胞胶质瘤转化风险较高和预后较差的患者，需要更多的数据来将遗传标记物与神经节细胞胶质瘤的间变性变化联系起来。

　　参考资料：doi: 10.1016/j.wneu.2016.09.063