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脑干肿瘤如何一步步完整切除?操作技巧详细图解

编辑:INC|发布时间:2020-03-03 20:08|点击次数:

  脑干肿瘤占儿童颅内肿瘤的10%-20%,占成人颅内肿瘤的1.5%~2.5%,脑干胶质瘤是较常见的病理类型,其他包括海绵状血管瘤、转移瘤、成血管细胞瘤、脱髓鞘病变、肉芽肿等。 根据CT、MR,目前脑干病灶的分类有四型(图1),不同类型的脑干肿瘤手术入路不同(图2,3)。脑干曾长期被视为“手术禁区“,至今仍是神经外科最具挑战的手术,其术前细致的手术评估、合理的手术方案的确定和有经验的手术团队至关重要。

  脑干肿瘤分型

  ·I : 弥散性

  ·II:局灶固有型

  ·III :局灶外生型

  ·IV:颈延交界型

脑干肿瘤

图1:脑干肿瘤的各种位置类型,从上到下依次是:中脑顶盖局限型(II),中脑内生局灶型(II),脑桥背侧外生型(III),脑桥内生局灶性(II),脑桥弥散型(I),延髓背侧外生型(III),延髓内生局灶型(II),颈延交界型(IV)

脑干肿瘤手术

图2:不同位置脑干肿瘤的手术入路

脑干肿瘤位置

图3:图示根据脑干肿瘤不同位置,选择适宜的手术入路

  Step-by-step脑干内局灶性肿瘤切除术

脑干肿瘤

图A:根据术前脑干肿瘤位置和生长特点,选择合适的“脑干安全区”为手术通路,局灶性脑肿瘤的脑干切口,需牢记白质纤维束的解剖,在某些情况,肿瘤最接近脑干表面的区域不一定是切口的更佳位置。进入脑干安全区,要注意脑干内肿瘤通常会扭曲正常的解剖结构并取代正常的位置,可以使用术中神经电生理定位克服这样的弊端,并提示功能区和非功能区,以选择更佳切入点,避免脑干损伤。

脑干肿瘤

图B:脑干表面的切口,在脑干表现做小于1cm的切口,如果是囊性病变,可以洗出囊性内容物来获取更多操作空间。

脑干肿瘤

图C:缓慢轻柔的解剖分离肿瘤,脑干空间小且对操作敏感,避免暂时或永久性损伤的技巧是始终处理病变组织,而不处理正常组织实质,肿瘤瘤内切除从中心到边缘方向进行,在病灶中心可以放置棉球安全吸除血液,并移动瘤腔的壁,微型拉钩可用于分离切除瘤腔的边界。

脑干肿瘤切除

图D: 质软的肿瘤切除技术:可以双极或N-Yag激光灼烧组织后吸除。

脑干胶质瘤

图E: 高度血管化的病变,血管必须凝固之后才能分块切除肿瘤,否则可能导致肿瘤周围正常组织的损伤,止血具有挑战,需要大量的冲洗和止血剂。

脑干胶质瘤治疗

图F: 坚硬的肿瘤切除技术:用低强度和低吸力的超声波吸取减压,使用锐利的器械解剖和分离肿瘤边界(显微活检钳和显微手术剪)

  当脑干肿瘤的边界能够和正常组织明确区分时,多数情况下是可以全切的,如果无法确定边界,则应停止切除手术。如果术中神经电生理监测提示神经损伤,也应停止切除。定位的瘤壁是检测附近功能区的有效选择,病变边缘应避免灼烧,因为这可导致周围脑干实质损伤。

  手术并发症控制要点:

  ·脑干手术期间,可能出现心动过缓、血流动力学不稳定、休克等急性循环衰竭可能。

  ·尽量减少对小脑半球牵拉,避免术后小闹性缄默症和延髓球麻痹风险。

  ·脑干术后出现短暂或永久性神经功能恶化不在少数,如共济失调、复视、眼球震颤、面神经麻痹等)。

  ·术后密切观察,脑桥病变患者可能短暂或永久性吞咽困难和声带麻痹,避免误吸。

  ·警惕梗阻性脑积水和出血

  该文节选翻译自Springer出版的《Video Atlas of NEUR SURGERY Contemporary Tumor and Skull Base Surgery》第5章节<Brainstem tumor>,在此与神经外科同仁分享,其原著图文并茂、内容简洁,值得深读。

  注:该文旨在进行神经外科领域内的学术交流,内容、图片版权归原作者及出版组织所有。后续更多神外知识更新,尽在“INC国际神经科学”公众号,欢迎关注、分享、转发。

Tag标签:胶质瘤 脑干肿瘤

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