颅底脑膜瘤手术后遗症及规避策略

　　所有疾病状况及其管理都带有并发症的内在可能性。在诊断或其治疗中，并发症可被称为疾病的不利影响或不良后果。关于什么是手术后并发症的观点存在着不同的看法，并且已经进行了许多尝试来将这些事件分类为医学或外科手术，轻度或严重事件，或者根据严重程度对其进行分级。这对于评估结果以及比较技术或治疗方法很有用。颅底脑膜瘤手术后遗症及规避策略介绍。

　　脑膜瘤一直在神经外科医师的心灵中占有特殊的位置。尽管在1885年，杜兰特F首次成功地成功地将嗅沟脑膜瘤手术切除，但那是在库欣（Cushing）等人的时代，但我们目前的许多概念已经得到了体现。哈维·库欣（Harvey Cushing）在1922年卡文迪许（Cavendish）的演讲中说：“今天，该手术的整个领域都没有，比成功切除脑膜瘤并随后更令人欣慰的是恢复功能，特别是如果先前已经进行了正确的病理诊断。公认是具有难度的，有时是无法克服的，尽管失望仍然很多，但是新一代的神经外科医师无疑会克服这些困难。”

　　利用现代成像技术，在大多数情况下，对脑膜瘤（库欣创造的术语）进行正确的病理诊断是可能的。几代神经外科医师试图克服止血，钻探技术以及显微镜或内窥镜可视化技术进步带来的挑战，从而显着提高了发病率和死亡率。尽管与手术和术后时期有关的大多数并发症已大大减少，但进入各个部位的较新技术提出了新的挑战。本章旨在描述和分析颅底脑膜瘤手术中与位置和入路相关的并发症，以及可能的避免和治疗措施。

　　外科手术的目标是彻底清除肿瘤以及受累的硬脑膜和骨骼，然后监测残留或复发性疾病，然后通过重复手术或辅助治疗解决该问题。为此，已经提出并验证了几种分类。Simpsons等级是较常见的切除范围和复发预测等级方案，而Levine-Sekhar分类及其变体已被验证可预测颅底脑膜瘤的可切除性。从非常积极到更谨慎，大多数神经外科医生对这种病变都有自己的治疗哲学。头骨底部的脑膜瘤对于保留沿着底部延伸的神经和血管以及重建头骨底部特别具有挑战性。

　　颅底脑膜瘤手术后遗症有哪些？

　　脑部肿胀

　　对于经颅入路，如果在MRI上发现明显的脑水肿，可以在术前开始类固醇治疗。在这些情况下，可以在开颅手术期间使用20％甘露醇或不加速尿进行推注，以避免脑肿胀。骨骼工作完成后，在打开硬脑膜时，如果脑部肿胀持续存在，则应使用以下策略：

　　1.患者的位置：头颈过度扭曲的位置会阻碍静脉回流，并可能导致大脑充盈。较好将头部放置在高于心脏水平线30°的位置，并避免颈部过度扭曲。

　　2.麻醉和通气深度：患者必须充分麻醉。这有助于脑部放松，避免脑部肿胀。各种监测设备和标尺（如双光谱指数）可量化麻醉深度。维持二氧化碳紧张也有助于大脑松弛。

　　3.去除颅骨：有时，如果持续的脑肿胀可能需要进行其他截骨术以改善肿瘤的可视性。这些包括在前颅底脑膜瘤的情况下进行眼眶截骨术等。

　　4.脑脊液释放：从脑池或大脑外侧裂中尽早释放脑脊液可以减少脑肿胀。或者，从腰部引流管或外部心室引流管释放CSF具有相似的作用。

　　5.预防静脉损伤：精心计划和进行颅骨切开术，以防止损害硬脑膜静脉窦和主要引流静脉，这一点很重要。对于后岩性脑膜瘤，在执行乙状窦后入路时，横窦和乙状窦处于危险之中，而在颞下入路和额眶吻合口截骨术中，Labbe静脉和Sylvian静脉，蝶骨窦可能处于危险中。

　　6.脑部回缩：一旦操作后脑部松弛，脑部回缩器可主要用于提供清晰的手术轨迹。

　　如果以上所有方法均无效，有时可能需要切除一部分大脑以形成清晰的手术通道，即颞叶或额叶小叶切除术或小脑外侧三分之一的切除，这几天几乎没有必要，因为优良的麻醉药和监测。有些人认为较好放弃该程序，并在间隔后重新进行探索。

　　在鼻内入路过程中，通常在颅底钻孔和硬脑膜开口结束时直接进入颅底脑膜瘤，然后逐渐减重。因此，脑部肿胀通常不是问题。较大的肿瘤通常不适合经鼻切除。

　　出血

　　解决术中出血的较好方法是预见出血的可能性。应根据放射学特征适当安排输血。在某些情况下，应考虑术前栓塞。病变的顺序性凝结和断开通常会使颅底脑膜瘤几乎完全脱血管，但是，偶尔可能会看到小分支的脑膜寄生虫。这与内部肿瘤减灭相结合是较常用的切除技术。从脑膜表面仔细解剖对于防止损害大脑正常脉管系统至关重要。保持蛛网膜下腔平面是防止“过路”血管和穿刺孔的关键。

　　对神经和血管结构的损害

　　颅底的脑膜瘤与一个或多个颅神经，脑或脑干的基底表面以及颅内血管紧密接触。蛛网膜是对颅神经和神经干（包括脑干）的更佳保护层。应当仔细解剖以从颅神经和脑干解剖肿瘤，同时保留pia蛛网膜层。如果后颅窝颅底脑膜瘤，必须特别注意穿过后颅窝的神经。有时，这些肿瘤的某些部分紧密附着在主要血管的外膜上。在这里，为了避免神经/血管损伤，较好保留一些肿瘤（?下图）。在这些情况下，术中监测对于识别颅神经和预防医源性损伤非常有用。

　　图：（a）轴向造影后磁共振成像大脑显示右侧大蝶骨翼型脑膜瘤，具有质量效应，中线向左移动。（b）CT血管造影描绘了包绕大脑中动脉（MCA）的脑膜瘤。（c）导航快照，以指导定位和了解在肿瘤周围横穿/运行的主要血管的关系。（d）术中通过脑膜瘤的MCA图像。（e）术后CT脑平片显示部分肿瘤包裹了MCA。

　　如何减少脑膜瘤手术后遗症?INC德国巴特朗菲教授详解

　　世界颅底肿瘤手术大师德国巴特朗菲教授指出，一般脑肿瘤都以手术安全切除为主，脑膜瘤也不例外，但其规模较大的难题仍是手术难以切除干净，极易复发，以及正常神经功能的保留。除了脑膜瘤本身的级别（WHO I级、II级、III级）以外，脑膜瘤切除的程度是影响脑膜瘤复发的第一要素。特别是枕骨大孔区、大脑镰和矢状窦的脑膜瘤，很多医生只切肿瘤，不切脑膜（因为肿瘤侵及矢状窦，这是静脉窦，容易出血，切除脑膜难度高），手术难度相对较大，彻底切除干净的难度也大，特别是如果能将大脑镰、脑膜一并切除，复发的可能性及后遗症发生率极低。巴特朗菲教授在脑膜瘤安全及高切除率手术方面尤为擅长，他对于包括脑膜瘤在内的各种颅底脑内外病变手术切除都游刃有余。

　　岩斜区脑膜瘤手术切除，INC法国Froelich教授尤为擅长

　　后颅窝脑膜瘤占颅内脑膜瘤的10％，而斜坡和岩斜区脑膜瘤就占后颅窝脑膜瘤的3％至10％，可以压迫脑干并包裹周围的关键神经血管结构。尽管医学专家利用显微外科解剖学和标准手术技术的巨大进步，对这种复杂的脑膜瘤有了更好的了解，但是岩斜区脑膜瘤的手术切除仍然是一项重大挑战。

　　世界神经外联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授在其一篇关于岩斜区脑膜瘤的治疗研究中（Surgical Management of Petroclival Meningiomas）详细说明了安全手术的方法：

　　岩斜区脑膜瘤可进行岩前入路或岩后入路切开术，两种方法可以结合使用，也可以作为更精细的手术暴露的一部分。与传统的手术方式相比，Sebastien Froelich教授和他的团队合作设计了一种算法，来预测切除的可能范围，通过岩前入路暴露的范围从颅神经III向下至IAC(如下图)；通过岩后入路暴露的范围从颅神经IV到颈静脉结节的上边缘，并通过枕下外侧“乙状窦后”入路取得了成功的手术结果。

　　巴特朗菲教授及Sebastien Froelich教授作为INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)的成员，常年在国内与患者进行面对面的咨询，将国外领先的技术和方案带给国内患者，提升患者预后的希望。