前床突脑膜瘤严重吗？手术治疗效果如何？

前床突脑膜瘤(anterior clinoidal meningiomas，ACMs)是指起源于前床突( anterior clinoid process ，ACP)表面或者蝶骨小翼内侧的脑膜瘤”，因其位置深在，并与颈内动脉(internal carotid artery，ICA)及其分支、视路、海绵窦、垂体柄、下丘脑等结构关系密切，手术全切难度大，术后并发症多，肿瘤复发率高，一直是神经外科领域治疗上的难点。
 

影响前床突脑膜瘤治疗效果的3大因素

(1)肿瘤的大小、质地、血供情况；
(2)肿瘤与颅底大血管及其分支的粘连程度；
(3)肿瘤是否侵犯海绵窦及与Ⅱ-VI颅神经的关系。

前床突脑膜瘤手术治疗策略

翼点及扩大翼点入路，是目前治疗ACMs的首选入路，具有如下优点：
(1) 可根据肿瘤的生长方向、大小，调整骨窗范围,操作距离更接近病变部位﹔
(2) 广泛分离外侧裂池,增大手术空间，充分暴露重要血管、神经，减少对瘤周脑组织的牵拉;
(3) 有效磨除蝶骨峭,降低肿瘤复发率；
(4) 可有效暴露肿瘤基底部,从而阻断肿瘤血供，减少出血。

然而，对于大型ACMs，可行眶颧入路，增加肿瘤暴露范围，如肿瘤向鞍内延伸，必要时可磨除鞍结节，如与ICA包绕,需切开远环，如肿瘤侵入海绵窦，可切开海绵窦顶壁及外侧壁切除肿瘤。然而。创伤较大、操作复杂、术后脑脊液漏发生率高则是眶颧入路的不足。

不管何种入路,均需决定是否磨除ACP。磨除的指征：

(1) 肿瘤侵入视神经管；
(2) ACP明显伴有骨质增生；
(3) ICA包裹肿瘤，为了更好分离二者；
(4) 对于质硬肿瘤﹐无法通过单纯电凝切除肿瘤。
 
磨除ACP的方法又分为硬膜外、硬膜下及硬膜外-硬膜下联合切除。有学者研究认为，在硬膜外阶段磨除ACP可减少对硬膜下脑组织﹑神经、血管的损伤；而硬膜下磨除ACP则可早期探查到肿瘤基底、ICA、视神经等结构,利于操作。对于一些复杂的入路需要选择合适的方法,包括选择硬膜外-硬膜下联合方法,个性化磨除ACP，尽最大可能提升手术效率、降低术后脑脊液漏等并发症发生率。 
 
除Al-Mefty I型ACMs 与ICA之间缺乏蛛网膜平面，另外两种亚型与ICA 的分离并不十分困难。顺行法、逆行法应序贯使用来分离血管、切除肿瘤。顺行法指瘤内减压后在ACP内侧定位ICA 床突上段,然后根据CA走向顺行向MCA分离,逐步切除包裹在MCA和ACA上的肿瘤。而逆行法指在探查到MCA M2段由远及近逐步分离包裹M2、Ml段的肿瘤，进而分离至ICA。
 
在肿瘤与血管之间的分离应尽可能行锐性分离，当缺乏蛛网膜-脑脊液界面时应注意小心操作，可保留薄层肿瘤组织。尤其注意对深穿支血管﹑后交通动脉﹑脉络膜前动脉等重要血管的保护。术中亦可使用罂粟碱明胶海绵湿敷分离处的动脉，防止出现血管痉挛。
 
ACMs与视路关系密切,可起源于视神经孔或沿视神经孔侵犯视神经管引起突眼﹑视力下降、视野缺损。术中应充分磨除ACP、视神经管顶壁和眶外侧壁，沿视神经走向切开视神经鞘和镰状韧带，在探明肿瘤与眶内组织的关系后分块切除肿瘤，可有效对视神经减压,降低术后视力恶化程度。 AI-Mefty Ⅲ型的ACMs与视路结构之间一般没有蛛网膜层，分离困难，此外切除过程中垂体上动脉小分支血管的损伤以及电凝镊的热传导均会损伤视神经。一味追求全切往往导致术后视力急剧下降，因此应在术前细致评估患者视力、视野的情况下﹐个性化行视神经减压。
 
尽管Al-Metfy分型已是最经典的ACMs分类方法，但不能详尽地描述肿瘤与海绵窦的关系。Abdel-Az.等据肿瘤与海绵窦、ACP的关系将其分为三型：蝶骨峭海绵窦型﹑前床突海绵窦型﹑蝶骨峭前床突海绵窦型,后两种分型ACP的磨除十分必要。之所以强调ACMs与海绵窦之间的关系,是因为先前研究提示，ACMs对海绵窦的侵袭，是ACMs造成部分患者出现神经功能损伤、手术全切率较低、术后复发率较高的重要原因。
 
过于强调肿瘤全切可造成ICA、第Ⅲ、Ⅳ、VI对脑神经不可逆损伤,发生率高达26%~33 %L国。对于海绵窦本身受累的病例，有学者研究总结以下经验:
(1) 术前应行神经功能的细致评估,如术前同侧神经功能已有不可能逆损伤，则可追求全切,否则应重视神经功能的保护; 
(2) 分离动眼神经三角、幕缘﹑海绵窦外侧壁附近的肿瘤组织时﹐动作应轻柔,尽量避免在这些区域使用电凝,防止机械性损伤或热传导损伤﹐出血时应首选可吸收止血明胶海绵及脑棉压迫止血;
(3) 对于海绵窦广泛侵袭且质地较韧、血供尤其丰富的肿瘤,在已行海绵窦外肿瘤全切除﹑视神经、动眼神经等充分减压时,可考虑终止手术;
(4) 海绵窦内不能切除的肿瘤,术后分次立体定向放疗或y刀等辅助治疗“WHOⅡ级以上的肿瘤可考虑纳入临床试验行同步放化疗。
 
此外，围术期仍有一些操作可以极大提升临床疗效：
(1) 术前即对瘤体巨大、占位效应显著或骨质广泛侵袭的ACMs患者行腰穿置管持续引流脑脊液,可有效降低颅内压﹑减轻术中牵拉、降低术后脑脊液漏发生率;
(2) 术中神经导航、电生理监测等神经外科多项辅助技术模块可综合应用于ACMs术中。
 
综上所述，随着神经外科技术的不断发展，神经影像﹑神经麻醉等支持手段的不断强化，ACMs的临床疗效取得长足进展。然而，患者对于预后期望日趋提高，督促着神经外科医生需着眼解决如何更微创、如何综合治疗复发难治性肿瘤等临床难题，从而最大程度让患者受益。