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大师手术图解|1张图11个海绵窦三角,海绵窦区肿瘤手术必备

编辑:INC|发布时间:2020-03-19 15:37|点击次数:

  海绵窦及其周围的脑肿瘤病变是神经外科“技术难度极大的”,该区域神经、血管交错解剖高度复杂,涉及多支颅神经、重要脑动脉、巨大静脉丛和脑干。1980年以前,该区域几乎被视为“手术禁区”,手术伴有极高的死亡率和致残率。20世纪80年代初,世界知名Dolenc入路和Dolenc三角创始人Vinko V. Dolenc教授、Hakuba教授使Parkinson的直接手术方法重新焕发了活力,介绍了从硬膜内和硬膜外直接进入海绵窦的显微手术技术。

  当前的INC世界神经外科顾问团成员、世界知名的福岛式键穴手术(锁孔或钥匙孔手术)发明者、Fukushima Bypass (福岛颅内外血管搭桥术)的创始人日本Takanori Fukushima(福岛孝德)教授在1986年详细论述了海绵窦周围的实用显微外科解剖并建立进入海绵窦的多个三角间隙构成的手术路径,为海绵窦区域的占位性病变等奠定了手术基础。在从1980年至2007年的30年间里,Fukushima教授共完成了552例海绵窦病变(包括 258例血管性病变和294例肿瘤)和568例岩斜区脑肿瘤的手术。该文翻译自Springer出版的《神经外科实践手册-大师论述》(英文《Practical Handbook of Neurosurgery From Leading Neurosurgeons》),Fukushima教授所著写的章节《MANAGEMENT OF CAVERNOUS SINUS LESIONS》。

海绵窦

  图:经硬膜外和硬膜内利用11个三角间隙充分显露的海绵窦,每个三角间隙可以作为安全进入海绵窦的手术路径(图Practical-Handbook-of-Neurosurgery-From-Leading-Neurosurgeons,改良后)。

  1.Dolenc前内侧三角:通过仔细磨除前床突可显露此区域。这一三角形间隙,也称作床突三角,其边界 由外侧的动眼神经、内侧的视神经外侧缘、C3段颈内动脉虹吸部的纤维环构成。该间 隙实质上是个硬膜外间隙,通过切除纤维环、解剖眼动脉、控制颈内动脉虹吸部和内 侧海绵窦的出血,大多数眼动脉旁和床突旁颈内动脉的动脉瘤可以经此床突三角得到 安全的治疗。

  2.Hakuba内侧三角:此三角间隙的边界由动眼神经、颈内动脉纤维环或虹吸部、后床突组成。经此= 角可显露内侧海绵窦、垂体和海绵窦内的颈内动脉C47K平段。大多数C4段动脉瘤、颈 内动脉海绵窦瘘和内侧海绵窦肿瘤可经此路径处理。 2.

  3.Fukushima上方三角:此二角间隙的边界由动眼神经和滑车神经构成,最适合显露C4段和C5段移行处 以及脑膜垂体干。大多数脑膜垂体干动脉瘤、原始三叉动脉动脉瘤、颈内动脉海绵窦 瘘(CCFs)可经此三角间隙治疗。

  4.Parkinson外侧三角:这是最早由Parkinson描述的进人海绵窦的狭小间隙,以滑车神经和三叉神经第一 支为界。此间隙最适合显露海绵窦内颈内动脉C5上升段。

  5.Glasscock后外侧三角:这是海绵窦区域后部的外侧半,由脑膜中动脉、=叉神经第三支后缘、岩浅大 神经(GSPN)和膝状神经节构成边界,位于卵圆孔、棘孔、岩小神经内侧。经此三 角,可显露岩骨内的颈内动脉(:6段。1986年,Fukushima利用此间隙完成了到达该段 颈内动脉的高流量大隐静脉搭桥手术。

  6.Kawase后内侧三角:此三角区的边界由三叉神经第三支后缘、三叉神经纤维环后缘或岩骨尖、岩骨 嵴、弓状隆起或上半规管、膝状神经节、岩浅大神经(GSPN)组成,相当于中颅窝 交形区的前内侧部分,1986年被Fukushima教授命名为Kawase后内侧H角。中须窝菱形区 的后部由道前三角和道后三角组成。Kawase三角其实就是最早由洛杉肌House团队描 述的进入后颅窝的岩骨前部切除术,Kanzaki将其进一步阐述为扩大中颅窝人路。岩 骨前部切除术被Kawase教授用于神经外科颅底手术。大多数海绵窦下部的脊索瘤、软骨肉 瘤、小到中型岩斜区脑膜瘤可采用这一切除岩骨前部、经海绵窦后部的扩大中颅窝人 路显露并切除。

  7.Fukushima后下三角:这是滑车神经与三叉神经纤维环前缘之间的小三角形间隙,包括岩床突韧带和 Grnkr蝶岩韧带。此间隙是显露海绵窦内或Dorello管外展神经的最佳路径。

  8.Fukushima道前三角和道后三角:中颅窝菱形区的后半部以膝状神经节、耳蜗和内听道为界。中颅窝人路中,通 H磨除岩骨嵴和这一菱形区内侧部分可以理想地显露内听道。显露内听道时最好使用 3mm粗颗粒金刚钻头。这一骨性区域的前部是道前三角。道后三角位于上半规管和内 听道之间。尚无能定位耳蜗的确切标志。笔者利用两个标志确定耳蜗:膝状神经节中 心的前内侧5mni处,或颈内动脉C6岩骨段膝部后方1或2mm处。

  9.Mullan前外侧三角:位于三叉神经第一支(眶上裂)与圆孔三叉神经第二支之间,包含眼上静脉和眼 下静脉的汇合处。经此间隙可填塞消除颈内动脉海绵窦瘘或显露海绵窦内的外展神经 周围部分。

  10.远外侧三角:位于圆孔和卵圆孔之间以及三叉神经第二支和第三支周围部分之间。此三角间 隙包括蝶窦的外侧翼、翼管神经和翼区。可显露上颌窦的最前下部和后方的位于翼外 肌、翼内肌下方的颞下咽鼓管。这一远外侧三角是颞下窝入路前部的路径,可用于显 露眶下、上颌窦和翼区肿瘤以及咽上壁和咽侧壁。

  关于海绵窦的直接手术,神经外科医生应先从学习海绵窦周围血管性病变如眼动脉瘤或床突旁动脉瘤的手术开始,在掌握足够的临床显微解剖学知识、海绵窦三角和应用双极电凝和Surgicel止血的技术和经验后,再开始海绵窦内动脉和海绵窦肿瘤的手术。

  以上提及的部分解剖三角区均是以INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)的世界知名神经外科大咖的名字命名的。其中,Dolenc前内侧三角是以世界知名Dolenc入路和Dolenc三角创始人Vinko V. Dolenc教授命名的,Kawase后内侧三角是以世界神经外科高难度手术入路Kawase入路的发明者日本Takehsi Kawase教授命名。Fukushima上方三角 、Fukushima道前三角和道后三角则是福岛式键穴手术(锁孔或钥匙孔手术)发明者福岛孝德教授发现命名。

  目前国际上擅长海绵窦病变手术的教授有世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授、WFNS教育委员会主席Helmut Bertalanffy教授、世界权威神经外科杂志《Journal of Neurosurgery》主编加拿大James T.Rutka教授等。

Tag标签:脑肿瘤 脊索瘤 福岛孝德

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