癫痫吃药没用，该如何应对？

　　大多数痫发作均可以用合理的药物控制,但最近的研究发现仍有大约20%-30%的病人是药物难治性癫痫,几乎所有抗病药物均不能控制。为了更好控制痫发作,这部分难治性病病人适合进行外科治疗。另一部分适于外科治疗的病人属于癫痫发作能用药物较好控制,但其表现或病变明显提示经过手术能够治愈。总之,理想的疗效取决于对病人的选择及适应证的把握。手术前需要对病人进行仔细的评估,内容包括:癫痫发作的类型、频率、起源部位、对社会心理功能的影响以及所采用手术方式的损害水平。这些评估最好在有经验的综合性癫痫研究及治疗中心进行。

　　什么样的癫痫属于难治性癫痫？

　　癫痫和癫痫发作种类繁多。癫痫发作( seizure)是指因中枢神经系统过度放电而产生的一次发作性、自行停止的临床症状。癫痫( epilepsy)是一种反复的癫痫发作状态。在有经验神经科医师指导下应用合理的抗癫痫药治疗2-3年时间仍不能缓解而持续发作者称为药物难治性癲痫( medical intractability)。

　　癫痫吃药没用，还可以考虑这种办法

　　目前普遍认为,无论病人癫痫发作是局灶性还是全面性的,只有在合理用药后仍不能控制的难治性癫痫病人才适于手术治疗。但如何定义药物难治说法众多。

　　一般而言,若在有经验的神经科医师指导下药物治疗2年不能缓解即为难治性癫痫。但是新抗癫痫药物的出现可能改变难治性的治疗谱,20世纪90年代开始使用的新药已经使怎样定义难治性癲痫变得复杂。一般来说,控制局灶性发作首选使用丙戊酸(VPA),然后是苯妥英钠(PHT)或卡马西平(CBZ)。如果这些一线药物疗效不佳,则加用拉莫三嗪(LTG)、妥泰(TPM)、噻加宾(TGB)、加巴喷丁(CBP)、左乙拉西坦(LEV)、唑尼沙胺(INS)等可能有效。有时加用其中一种药物效果较好时可以考虑用该药行单药治疗。但是由于多药治疗时应用其中一种药物并无效果,所以常需系统地大剂量应用多种药物联合治疗。用药时尤其需要注意其毒副作用,一旦机体对某种有效成分不能耐受,也应视作药物治疗无效。当一线药物治疗失败时,用其他药物长期治疗往往副作用较大。除了特殊情况外,巴比妥类的药物不宜长期使用,除非今后能够发现低毒而疗效好的药物来代替。

　　另外一类尽管不属于药物难治性癫痫,但也可以考虑进行外科治疗。这些癫痫发作用药物能较好地控制,但属于症状性癜痫,可以发现皮质的病灶,如低分化胶质瘤、海绵状血管瘤等。许多有病灶的癫痫病人通过手术治疗可以根除,特别是致痫灶小而局限时, Engel称这类癫痫为外科可治愈性癫痫( surgically curable epilepsy),并认为这类病人是理想的手术治疗对象,不需严格地用药物难治性癫痫的标准来衡量。

　　据估计,症状性痫约占难治性癫痛的20%-30%。随着MR的推广应用,比例正在不断增加,不少病人癲痴发作1次便行MRI检查,并查出症状性病变( symptomatic lesion),控制这类病人的癫痫发作并不困难,治疗的主要目的是处理各种病变。另一类癫痫病人可能已经长期反复发作,影像学检査发现癫痫病灶,经过详细检查后也可行外科治疗。当明确病人为药物难治性癫痫并且外科治疗可能有效后,最终决定是否采取手术治疗大部分取决于详细而系统的手术前评估。

　　手术的确定

　　如果术前无创检査明确了某一脑区为癫痫起源区,病人可以直接进行手术切除该区域;若神经影像学检查显示为明确的病灶(如单侧海马萎缩、海绵状血管瘤、局部皮质发育不良)并且和癫痫发作时临床表现相符合时,可以在不获得发作期EEG资料的情况下进行手术;如果临床检查影像资料及无创EEG记录不相符合时,便需要进行侵入性监测;颞叶以外癫痫病人EEG的定位作用往往较差,但在明确癫痫起源区后同样可以进行手术治疗。

　　总结

　　癫痫手术治疗的成功与否很大程度上取决于适当的术前评估及病人的选择。神经影像及长时程EEG监测应用后,术前癫痫灶的定位精确度及术后疗效较以往有很大程度提高。相信随着术前检查手段及术前评估的发展,癫痫手术治疗的效果将有更大的发展。

　　相关参考资料：Youmans Neurological Surgery