不可切除的高级别胶质瘤手术

　　对于高分级和低分级胶质瘤的治疗，手术是多模式治疗的重要组成部分一-四].手术减瘤已被证明对生存和生活质量有影响，因此必须尽可能广泛地进行一。尽管如此，许多在高功能区的胶质瘤，尤其是在脑岛、外侧区和优势半球的外侧皮质，仍然经常受到有限的切除或活组织检查，这归因于手术相关缺陷的假定风险。切除这种高功能胶质瘤总是涉及切除范围和保留运动或语言功能之间的折衷。为了实现这两个目标，神经外科医生使用多种方式在术前和切除过程中检查、可视化和监测解剖和功能。通过仔细选择多模式设置，包括使用导航经颅磁刺激(nTMS)对运动和语言功能进行术前标测、使用直接皮质刺激(DC)进行术中皮质和皮质下标测、术中神经监测(IOM)和清醒手术，我们可以提高安全性，因此允许切除大多数此类肿瘤，且术后新缺陷率可接受。虽然关于功能性胶质瘤手术的文献和数据很广泛，但目前还没有研究或亚组分析来分析最初诊断为不能手术的患者手术的实际功能结果和肿瘤学益处。

　　讨论

　　在过去的十年中，手术切除作为治疗高和低级别胶质瘤的多模式治疗方案的一部分变得越来越重要。然而，即使在今天，许多功能强大的皮质区域内的胶质瘤仍定期仅进行去毛刺或活检。这种方法最突出的论点是手术相关缺陷的风险。尽管如此，就已发表的关于功能性神经胶质瘤手术的数据来看，新的神经功能缺损的风险似乎不大。尤其是当使用多模式和功能导向方法时。然而，没有研究或亚组分析审查最初诊断为不能手术的患者手术的实际功能结果和肿瘤学益处。

　　在我们的系列研究中，只有8.5%的功能区或邻近功能区的胶质瘤患者在手术后出现了新的永久性运动功能恶化。关于这些数据，我们的研究与以前的研究一致。当考虑到最初诊断和复发的胶质瘤术后高KPS时，我们必须强烈拒绝这些患者具有不可接受的与手术相关的残疾或生活质量损失的高风险的论点。

　　关于GBM亚组，中位生存期与非手术组相当；然而，即使在手术后，我们的患者的KPS也较高。因此，高质量的存活率得到了提高。关于切除范围对实际生存率的影响，本研究的亚组对于这样的统计分析来说太小了。因此，这项研究必须被视为一项试点研究。

　　术前功能标测

　　正如之前报道的，我们观察到了运动功能皮层术前nTMS标测的重要影响。此外，另外4名患者接受了语言功能皮层的nTMS标测。尽管nTMS语言映射仍然需要进一步研究，但它已经是多模式方法中的一个有价值的工具。

　　肿瘤类型和部位与术后运动障碍的相关性

　　在我们的研究系列中，大多数肿瘤位于岛叶、外侧区或外侧皮质。当分析我们的数据时，我们不能显示与肿瘤位置相关的手术相关的新运动障碍风险的任何统计学显著差异。因此，我们不能确定这些结构中的任何一个更不适合手术切除，这与以前的发现是一致的。然而，我们必须强调的是，手术治疗复发的神经胶质瘤具有明显更高的手术相关的新运动缺陷的风险，其他人也发现了这一点，建议患者时必须牢记在心。这种现象的原因被认为主要是血管。由于这些胶质瘤的初次切除通常到达运动或语言功能区的边界，复发的肿瘤生长侵入该功能脑组织及其供血动脉。因此，我们的系列研究表明，与初始手术相比，复发性胶质瘤的手术会导致切除腔附近更高的缺血率，这与以前的研究相矛盾。此外，化疗和放疗可能会改变神经元和血管的代谢，从而损害运动的可塑性，正如最近所描述的那样。

　　术中监测

　　运动诱发电位振幅下降导致短串联重复序列率显著增加。然而，这一组也显示出较低的暂时性但非永久性的新运动缺陷率。然而，这一结果似乎主要来自少数病例(10名患者)，其中外科手术受到国际移民组织的影响。没有IOM对运动功能的影响，我们未能显示出统计学意义。然而，数据显示，在切除受IOM限制的患者中，暂时性运动障碍的发生率有增加的趋势。然而，永久性运动缺陷的比率是相同的。这些发现必须解释为一小部分患者(10名患者)在手术过程中受到IOM影响的结果，因为更大的系列确实显示了IOM对长期随访的功能结果的影响。

　　关于这两例永久性新运动缺陷的可逆运动诱发电位下降，其中我们观察到初级运动皮层部分切除，我们必须声明，这种外皮层部分切除不是唯一的解释，尽管这是唯一的解释，这可以在术后磁共振成像上观察到。皮质MEP电极的脱位和替换为另一种皮质肌肉代表也是一种必须提到的解释。

　　复发性胶质瘤

　　在这个系列中，我们对29个复发性胶质瘤进行了手术。与第一次手术相比，复发胶质瘤的切除显示出令人惊讶的低STR程度，但没有达到统计学意义(复发的17%和第一次手术的39%)。然而，观察到术后新的永久性缺损的发生率较高(失语症:3%；瘫痪:11%；尽管如此，术前和术后的KPS在接受第一次和重复切除术的患者中也是相当的，这表明了持久的生活质量。特别是，我们关于潜在生存率的数据提供了进一步的证据，表明复发性高级别胶质瘤的再次手术是有益的。尽管一些作者认为对高级别胶质瘤进行二次手术与保守治疗相当，其他人提供的证据表明，手术提高了大多数患者的存活率和生活质量。

　　关于假定的神经胶质瘤治疗的标准化，这个数字相当小，并向我们表明，可能需要更多的标准化，甚至是集中的，而不仅仅是跨学科的神经肿瘤会议。

　　结论

　　我们的结果表明，被判断为不可切除的胶质瘤有可能适合手术切除。在某些情况下，通过使用包括术前功能标测、IOM和清醒开颅术在内的多模式方法，以可接受的术后神经功能恶化率实现大范围切除是可能的。特别是在一期切除后，我们系列中没有患者遭受任何新的永久性缺损。关于这些数据，主要被评定为“不能手术”的胶质瘤患者应被转诊到专门的中心，通过手术切除进行辅助治疗，以获得最佳的肿瘤学基础。虽然新的手术相关神经功能缺损的发生率较低，术后KPS和生存率在大多数情况下都主张手术方法，但这一决定必须与每个患者单独讨论，并在神经肿瘤会议的背景下进行，包括神经外科医生、神经科医生、神经放射科医生和放射治疗师。此外，在这种高度功能性病变的手术方面专业知识有限的神经外科中心应强烈建议其患者向专业中心寻求第二种意见。