髓母细胞瘤（medulloblastoma, MB）是儿童常见的颅内恶性肿瘤，其细胞形态类似胚胎期髓母细胞，故以此命名。MB 约占儿童期中枢神经系统肿瘤的 20%，发生率为 0.2～0.58/10 万人,男性略多于女性。髓母细胞瘤存在两个发病高峰，分别为 3～4 岁和 8～10 岁。绝大多数髓母细胞瘤为散发病例，不到 5%的髓母细胞瘤患儿与家族性遗传性疾病相关，包括家族性腺瘤性息肉病（ familial adenomatous polyposis, FAP）,痣样基底细胞癌综合征（nevoid basal cell carcinoma syndrome, NBCCS）。髓母细胞瘤起源于小脑或者脑干，容易发生经脑脊液播散转移。
儿童髓母细胞瘤
临床表现
1.颅高压表现：约 80%髓母细胞瘤发生于第四脑室区域， 肿瘤生长可引起第四脑室和中脑导水管受压，导致梗阻性脑 积水形成引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视物模糊， 甚至意识改变等。
2.共济失调：表现为步态异常，走路不稳。
3.其他：颅神经受压可引起复视，小脑或者脑干受压可 引起眩晕，肿瘤压迫延髓可表现为吞咽发呛和锥体束征，脊 髓转移病灶可引起截瘫。
病理分型
建议有条件的医疗机构同时进行组织学检测和分子分型检测。
1.组织学分型
（1）经典型（classic）：最常见，预后居中，具有细 胞密度高和增值指数高的特点。细胞呈小圆形或椭圆形，核深染，胞质少。低倍镜下表现为神经母细胞性菊形团。
（2）促纤维增生/结节型（desmoplastic/nodular, DN）： 预后较好，以镜下缺少网状蛋白的区域表现为缺乏染色的苍 白的孤岛，呈现结节状，并伴有肿瘤细胞广泛地异型增生。
（3）广泛结节型（extensive nodularity, MBEN）：预 后较好，与促纤维增生结节型相比，具有更大的结节，称为 小叶，且结节内充满中性粒细胞样组织。
（4）大细胞型/间变型（anaplastic/large cell，LC/A）： 预后差，镜下可见显著的细胞核多形性和不典型有丝分裂现 象，核型富含凋亡小体。
2.分子分型
分子分型可以采用免疫组化和分子生物学的检测方法进行检测。免疫组化法较为主观，推荐采用分子生物学方法 检测基因突变。CTNNB1 突变对应 WNT 型，PTCH/SMO/SUFU 对 应 SHH 型，染色体 i17p 和 MYC 扩增对应 Group3 型，i17p 或 者 17q+，X-和 CDK6 和 MCYN 扩增对应 Group4 型。
（1）WNT 型（wingless）：最少见分子类型，仅占散发 髓母细胞瘤的 10%，无性别差异。主要见于儿童和成人，婴 幼儿少见。由于 WNT 通路异常激活，导致β连环蛋白积累， 从而导致肿瘤的发生。病理类型多为经典型，偶尔为大细胞 /间变型。该分子分型在确诊时仅有不足 10%患者发生播散。 此型预后较好，5年生存率在儿童和成人分别为95%和100%。 TP53 突变在该分子分型对预后影响不大。
（2）SHH 型（sonic hedgehog）：约占所有分子类型的 30%，无性别差异。根据是否有 TP53 突变，分为 TP53 突变 型和 TP53 野生型。由于体细胞或者胚系 SHH 通路、SUFU、 PTCH1 突变导致。在年龄分布中呈现两极分化特点。该分子 类型更常见于＜3 岁或者＞16 岁患儿。病理类型主要为促结 缔组织增生型。较 WNT 型容易发生播散。预后在 WNT 型和 Group3 型之间，与患者的年龄和组织学分型相关。该分子分 型中 TP53 突变与较差的预后相关。
（3）Group3：约占 30%，其导致肿瘤发生的分子通路尚 不清楚，以 MYC 扩增和过表达为特点。主要见于婴幼儿和儿 童，男女比例约为 2:1。病理类型多为经典型和大细胞/间变型。40%～45%的患者在诊断时发生肿瘤播散，在所有分子分 5 型中预后最差，婴幼儿和儿童 10 年生存率分别为 39%和 50%。
（4）Group4:约占所有分型的 35%，是最常见的分子分 型，男女比例约为 2:1。35%～40%的患者在诊断时发生肿瘤 播散，预后介于 Wnt 型和 Group3 之间。在该分子分型中， MYCN 突变与较差的预后相关。
治疗
（一）手术治疗
1.肿瘤切除：手术治疗目的是尽可能安全地最大程度切 除肿瘤、明确诊断、重建脑脊液循环。手术治疗的原则是在 保证不损害正常脑组织的前提下实现肿瘤的最大切除。手术入路多采用后正中入路或者旁正中入路。如果术中发现肿瘤 已经侵及脑干，则不应盲目追求全切，否则会导致严重不良 后果。手术切除程度和患儿预后相关，术后肿瘤残余大于1.5平方cm者在临床上被归为高危组，需要更加激进的治疗，预后也相对较差。术后72h内行头MR检查评价肿瘤切除程度。
2.脑室腹腔分流手术：不建议术前行脑室腹腔分流手术。 如果患儿术后或者在放化疗过程中出现了脑室扩大，颅高压表现，且不能缓解，可行脑室腹腔分流术重建脑脊液循环平衡。
（二）放射治疗
手术后应该尽快开始放疗治疗。建议在术后 4 周内开始 放疗，延迟放疗与不良预后相关，晚于49天放疗患儿预后 明显不佳。放疗期间可每周给予长春新碱。＜3 岁标危患者 不放疗，＜3 岁高危患者延迟至３岁后放疗或化疗后行局部 瘤床放疗或姑息放疗。＞3 岁放疗剂量及范围如下：
1.标危组：全脑全脊髓放疗 23.4～24 Gy（未来有望减 少到 18 Gy），后颅窝加强放疗 54～55 Gy，或者范围为包括 瘤床边缘 1～2 cm，剂量为 30.6 Gy。
2.高危组：后颅窝 54～55.9 Gy，全脑全脊髓放疗 36～ 39.6 Gy,对于脊髓结节转移灶，给予 50.4 Gy 的加强放疗。
（三）系统化疗
1.年龄≥3 岁：放疗结束 4 周后开始辅助化疗。化疗方 案可选择洛莫司汀+顺铂+长春新碱方案，或者环磷酰胺+顺 铂+长春新碱方案，共 8 个疗程。
2.年龄＜3 岁：手术后 2～4 周开始辅助化疗，化疗方案 可选择环磷酰胺+长春新碱/大剂量甲氨蝶呤/卡铂+依托泊 苷交替化疗，共 12 个疗程。
3.高剂量化疗联合干细胞挽救治疗。高危患者如条件允 许，可行自体造血干细胞支持下超大剂量化疗。
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