胶质瘤临床诊疗研究进展

　　胶质瘤又叫胶质细胞瘤或神经胶质瘤，其发病率高，恶性程度高，治疗复杂且预后差，是对人类健康造成巨大威胁的一类疾病，其中成年人多形性胶质母细胞瘤（glioblastoma multifome，GBM）中位发病年龄约为65岁，中位生存期仅为14个多月，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌，位列第3位。在神经系统肿瘤中，原发性中枢神经系统（central nervous system，CNS）肿瘤的发生率约为5：100 000～10：100 000，其中胶质瘤就占40%，而恶性胶质瘤约占胶质瘤的50%。恶性胶质瘤给患者带了巨大痛苦，给社会造成巨大经济负担，一直以来都是肿瘤研究的热点。本文就胶质瘤临床诊疗最新研究进展综述如下。

　　1.病因

　　胶质瘤确切的发病原因尚不清楚，其家族发生率较低，但是也有研究报道存在家族遗传的倾向。病毒感染、头部外伤，放射照射、化学物质、免疫抑制剂、内分泌和代谢紊乱等均可使胶质瘤的发病率增加。目前认为分子遗传因素在胶质瘤形成中发挥着重要的作用，其中染色体的异常改变常常与原癌基因的扩增或异常激活以及肿瘤抑制基因的丢失有关，而在胶质瘤活检组织或细胞中已经发现染色体的异常，最常见的是7号染色体出现原癌基因增多和10号染色体出现抑癌基因缺失，异常扩增或表达常见的有EGFR、c-erbBl、H-ras、gli、N-myc、fos、max等，同时一些抑癌基因如p53、Rb、NF1等基因的丢失或者表达下降甚至表达缺乏。

　　2.病理分型

　　胶质瘤的分类比较复杂，目前还没有统一的分类方法，按照不同的胚胎组织来源和肿瘤组成的细胞类型主要有三种分类方法：Kemohan法（1949年）、Bailey和Cushing法（1962年）以及Kleihues法（1993年）。也有按照胶质瘤所处的解剖位置进行分类：幕上胶质瘤、幕下胶质瘤和桥脑胶质瘤。而关于胶质瘤病理恶性程度的分型应该是临床最关注且最具实用价值的分类方法，当属WHO关于CNS肿瘤的临床病理分型方法：I级为少见类型，良性肿瘤，无侵袭性，预后良好，如果能够全切是能够治愈不复发的；Ⅱ级胶质瘤为浸润性肿瘤，增殖活性虽低，但常复发，并具有进展为更高级别的恶性肿瘤倾向；Ⅲ级为恶性胶质瘤；Ⅳ级为GBM。

　　3.分子遗传分型

　　关于胶质瘤的WHO病理分级仍然依赖组织形态学进行肿瘤分级，然而，目前有充分的证据表明，组织特征相同或相似的胶质瘤可以具有不同的分子遗传学背景，导致wH0分级相同的个体间预后仍有着较大差异。近年来，随着关于分子肿瘤遗传学的发展，出现了按照分子遗传学将GBM分为原发胶质瘤和继发GBM（从原有低级别胶质瘤进展演变而来）。同时，研究证实在GBM中IDH1突变主要发生在继发性GBM，而原发性GBM的IDH1几乎都是野生型的。Vigneswaran等回顾分析了近十年来胶质瘤的分子遗传分型进展，认为在WHO临床病理分型的基础上增加新的分子遗传和基因分型能更加有效的判断预后，促进个体化治疗和临床试验的开展。Burki认为了解胶质瘤的分子遗传分型比组织病理分型更重要，有些低级别的胶质瘤分子分型却是GBM，这对患者的治疗意义重大。Eckel-Passow等根据3个肿瘤标志物包括1p/19q、IDH和TERT启动子突变将Ⅱ级和Ⅲ级胶质瘤基本上能区分为五大类预后生存独立存在的分子分组。伴有IDH突变的低级别胶质瘤往往伴有1p/19q共丢失或伴有TP53和ATRx突变，大部分不伴IDH突变的低级别胶质瘤往往在分子遗传分型和临床特征上类似于GBM。

　　白细胞线粒体DNA含量也可以作为胶质瘤患者预后判断的独立预测指标并能反映患者的免疫功能。目前中国脑胶质瘤协作组于2014年颁布了中国脑胶质瘤分子诊疗指南，对每一个目前有较明确证据支持的分子标志均有相应的推荐检测方法和诊断价值评估。2016年WHO关于CNS肿瘤最新分型已经打破了传统的仅仅依赖组织病理的分型方法。尽管出现新的分子遗传分型方法，但是WHO临床病理分级仍然是胶质瘤诊断治疗和预后判断的基础。

　　4.综合诊断

　　目前胶质瘤推荐“综合诊断”概念，主要是结合分子遗传学筛查突变基因，依靠MRI平扫加增强为主，CT为辅，个别需要MRI特殊功能检查进行鉴别，然后采取手术切除肿瘤或活检进行常规组织学病理诊断或分子基因遗传病理诊断。