“这么小的孩子，上个月还好好的，说有点头疼，检查了下说是弥漫性胶质瘤，就回不去了……”
“弥漫性胶质瘤还有救吗？才30岁，实在不想放弃！”
很多罹患弥漫性胶质瘤的病人，常被告知“无法手术”，只能姑息治疗。那弥漫性胶质瘤真的就没有办法手术吗？
答案是，手术切除仍然是弥漫性胶质瘤的标准治疗，更广泛的肿瘤切除似乎与良好的预后相关。多项研究表明肿瘤切除范围或术后肿瘤体积与弥漫性胶质瘤的进一步进展和总生存期相关。因此，量化切除范围在WHO 2-4级胶质瘤中尤为重要。
尽管与WHO 4级胶质母细胞瘤相比，IDH突变型WHO 2级或3级胶质瘤的自然病程较长，但鉴于复发和进展不可避免，绝大多数此类肿瘤仍是致命的。然而，关于活检、部分切除、次全切除、近全切除、全切除和超最大限度切除，究竟有何不同？因此，亚洲、欧洲和北美主要神经肿瘤学会的指南委员会的多位专家成立多学科专家小组，制定了关于切除范围分类的循证专家建议，2021年发布了论文《Evidence-based recommendations on categories for extent of resection in diffuse glioma》。其中，专家就有INC国际神经外科旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Mitchel S. Berger教授。
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肿瘤切除的关键是切除率+残余体积
在切除范围的概念中，必须考虑肿瘤切除的两个不同方面。首先，肿瘤负荷的手术缩减可以通过相对于原始肿块切除的肿瘤比例（切除肿瘤比例，以百分比表示）来体现。第二个方面可以反映最终的术后肿瘤体积，该体积最终可通过手术以外的进一步治疗来靶向（残留体积，以cm?表示）。尽管后者可能更准确地描述生物学肿瘤负荷，但切除范围的定义应包括两个方面：作为手术有效性衡量指标的肿瘤体积缩减，以及作为剩余肿瘤负荷衡量指标的残留肿瘤体积。
因此，Berger教授将两点都纳入了切除范围分类中。然而，从肿瘤学角度来看，残留肿瘤体积在未来研究中可能变得更加重要。
术后检查影像学要求
MRI应在术后48小时内（最迟72小时内）进行，以降低将非特异性对比增强误认为是残留肿瘤的风险。这对于典型表现为对比增强的胶质母细胞瘤尤为重要。应使用三维测量的体积图像分析来准确量化整个肿瘤体积。
胶质母细胞瘤的切除范围界定
胶质母细胞瘤是最常见的恶性原发性脑肿瘤。显微手术肿瘤切除，随后进行同步放化疗和维持化疗，是此类肿瘤的标准治疗。
1、胶质母细胞瘤中超越增强肿瘤边界的超最大限度切除
“超最大限度切除”指的是，不仅切除增强肿瘤组织，还要切除非增强胶质母细胞瘤组织，特别是因为不同MRI和PET成像技术的比较显示，胶质母细胞瘤肿瘤体积显著超出了对比增强的范围。
Li等人分析了876例接受对比增强肿瘤完全切除的胶质母细胞瘤患者的数据，发现当切除≥53%的周围非增强T2/FLAIR高信号异常时，存在额外的生存获益。
尽管既往研究报告了在IDH突变的胶质母细胞瘤中，超越对比增强的切除具有显著的生存优势，但研究在IDH野生型胶质瘤患者的其他亚组中也报告了类似的效果。需要注意的是，不同研究切除范围或有不同。总的来说，那些完全增强肿瘤以及大部分非增强肿瘤被切除的胶质母细胞瘤患者可能在预后方面受益。
目前，Berger教授等建议将所有切除范围超越对比增强肿瘤边界进入周围非增强T2/FLAIR高信号异常区域的方法称为“超越增强肿瘤边界的超最大限度切除”。
2、胶质母细胞瘤中对比增强肿瘤的完全切除
全切除历来被定义为完全切除肿瘤团块。对肿瘤生物学和胶质母细胞瘤侵袭性本质的更深入理解表明，这种完全切除是不可行的。在全切除的定义中，增强缩减的临界点范围从90%、96%、97%到最常用的100%。
需要注意的是，即使在90-100%范围内切除范围的微小差异也可能影响预后。相关研究表明，与仅实现98%增强缩减的患者相比，实现完全对比增强肿瘤切除的胶质母细胞瘤患者显示出更好的预后。
Berger教授等认为，胶质母细胞瘤中“全切除”一词应被更精确的术语“增强肿瘤的完全切除”所取代。
3、胶质母细胞瘤中增强肿瘤的近全切除
“近全切除”的概念可能包括那些实现了显著超过80%切除（残留肿瘤体积不超过5 cm?）但未达到100%切除的患者。
Incekara等人发现，残留对比增强肿瘤为0-1 cm?的胶质母细胞瘤患者比残留肿瘤为1-5 cm?或>5 cm?的患者预后更好。值得注意的是，这一发现在有和没有MGMT启动子甲基化的患者中均成立。因此，Berger教授建议将切除范围达95-99%且残留对比增强肿瘤≤1 cm?的患者称为“增强肿瘤的近全切除”。支持这些阈值的最高证据等级来自上述总结的回顾性研究，所有这些研究均代表IV级证据。
4、胶质母细胞瘤中增强肿瘤的次全切除
次全切除描述了肿瘤的很大一部分未被切除的情况。许多研究旨在确定需要切除多大比例的对比增强肿瘤才能带来生存优势。
大多数研究认为，要达到预后相关性所需的最小切除范围为80%。Chaichana等人和Sales等人分别报告了在259例和113例接受新诊断胶质母细胞瘤手术切除的患者队列中，最大残留对比增强肿瘤体积为5 cm?。
基于这些发现，Berger教授认为“增强肿瘤的次全切除”一词应用于那些实现了至少80%对比增强肿瘤切除且残留对比增强肿瘤不超过5 cm?的患者。
WHO 2级或3级胶质瘤的切除范围
在胶质母细胞瘤中，拟议的切除范围分类基于术后MRI上切除的增强和非增强肿瘤组织。WHO 2级或3级胶质瘤通常显示很少或没有对比增强。此外，对比增强的相关性可能因不同的分子实体而异。因此，切除范围分类的临界点和定义可能与胶质母细胞瘤中所讨论的有很大不同。
1、WHO 2级或3级胶质瘤中超越T2/FLAIR高信号肿瘤的超最大限度切除
基于IV级证据，Berger教授建议将切除范围超出FLAIR高信号肿瘤边界的方法称为“超越T2/FLAIR高信号肿瘤边界的超最大限度切除”。然而，我们也得出结论，当前的文献过于基础，无法界定需要切除多少与可见肿瘤相邻的组织，以及这种方法是否会转化为WHO 2级和3级胶质瘤的预后差异。
2、WHO 2级或3级胶质瘤中T2/FLAIR高信号肿瘤的完全切除
WHO 2级或3级胶质瘤的特征性表现为T2/FLAIR加权MRI序列上的高信号病变，伴有或不伴有对比增强。因此，绝大多数研究将其全切除的定义建立在术后MRI上T2/FLAIR高信号的完全消失上。
同样在WHO 2级或3级胶质瘤中，即使少量MRI显示的残留肿瘤组织也可能影响预后。Wijnenga等人分析了228例WHO 2级胶质瘤患者，并显示残留肿瘤体积与总生存期负相关。值得注意的是，这一发现在有和没有IDH突变的患者中均成立。
因此，Berger教授建议，仅那些实现了T2/FLAIR高信号肿瘤完全切除的WHO 2级和3级胶质瘤患者应被称为“T2/FLAIR高信号肿瘤的完全切除”。
3、WHO 2级或3级胶质瘤中T2/FLAIR高信号肿瘤的近全切除
不仅在胶质母细胞瘤中，而且在WHO 2级和3级胶质瘤中，“近全切除”的概念也被引入。这一类别可能包括那些接受了显著超过40%切除（残留肿瘤体积不超过25 cm?）但少于100%切除的患者。鉴于预后相关的次全切除的40%临界值远低于胶质母细胞瘤中提出的80%临界值，大多数研究也将近全切除的定义范围定得比胶质母细胞瘤中提出的更宽。
Berger教授主张将那些实现了90-99%切除且残留T2/FLAIR高信号肿瘤≤5 cm?的WHO 2级和3级胶质瘤患者概括在“T2/FLAIR高信号肿瘤的近全切除”这一术语下。
4、WHO 2级或3级胶质瘤中T2/FLAIR高信号肿瘤的次全切除
许多研究旨在确定需要切除多少最小肿瘤比例才能在WHO 2级或3级胶质瘤中达到预后相关性，从而区分次全切除和部分切除。
Smith等人对216例WHO 2级胶质瘤患者进行了一项体积研究，发现术前T2/FLAIR高信号缩减≥41%的患者生存期更长。随后关于WHO 2级胶质瘤的研究已将Smith等人的数据解释为导致预后相关性的最小切除范围的临界值，并提供了进一步证据支持40%的阈值。就预后而言，绝对残留肿瘤体积可能比相对切除肿瘤比例更重要。Wijnenga等在WHO 2级胶质瘤中显示，术后肿瘤体积≤25 cm?是切除似乎与更好预后相关的最大术后体积。
Berger教授建议将那些实现了至少40%切除且残留T2/FLAIR高信号肿瘤不超过25 cm?的WHO 2级和3级胶质瘤患者称为“T2/FLAIR高信号肿瘤的次全切除”。我们认为（IV级证据），那些切除范围更小的患者可概括在“T2/FLAIR高信号肿瘤的部分切除”或“T2/FLAIR高信号肿瘤的活检”术语下。
总结
“弥漫性”胶质瘤是否可以手术、是否治疗效果好，要结合具体病理类型、发病位置、患者症状和手术医生经验，综合评估。
罹患弥漫性胶质瘤是不幸的，然而却并不是没有治疗的机会。弥漫性≠没得治！积极寻求治疗机会，多方寻求为自己争取更好预后机会的治疗方案。每一位患者都应在有机会的时候争取大的治疗机会，当你还有机会去选择的时候，还可以选择好的。一旦出现被动的情况下，你想选择的机会都没有了，你只能接受你能选择的选项、甚至是死神的宣判！即便症状缓解了或者没有症状，也应及时咨询合适的医生全面评估病情，明确是否需要手术切除以及手术时机，为自己争取好的预后效果。
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