MRI报告上的“异常信号”，真是胶质瘤复发吗？先别慌

　　胶质瘤术后影像上显示异常信号是否就是胶质瘤复发?当临床或影像学怀疑胶质瘤再次生长时，应复核全套影像学检查，仔细留意成像信号有无改变，并记录病灶大小。

　　▼脑胶质瘤复发、假性进展及放射性坏死鉴别方法

　　肿瘤复发病例：胶母术后5个月，多发病灶沿白质纤维束播散、累及胼胝体

　　假性进展病例:患者男性,59岁,活检报告胶质母细胞瘤,替莫唑胺同步放化疗1个月后出现磁共振増强范围扩大,6个月后逐渐消退

　　鉴别诊断要点

　　在已根除肿瘤的部位可能出现全新肿瘤。若局部细胞具有共同的肿瘤发生遗传易感性，则更易发生；例如，结节性硬化症患者可出现多发胶质瘤。

　　组织学相关的肿瘤可能取代原肿瘤；例如，混合性胶质瘤中星形细胞成分可能取代少突胶质细胞成分成为主要亚型，或既往治疗过的胶质母细胞瘤中长出胶质肉瘤。

　　初始治疗可能诱发不同类型继发性肿瘤；例如，低级别胶质瘤放疗区域出现胶质母细胞瘤。

　　非肿瘤性病变可模拟肿瘤生长；例如局灶高剂量照射后发生放射性坏死。

　　恶性进展与放疗效应常带来特殊诊断困难。

　　恶性进展

　　第一种情形是低级别肿瘤再次生长。低级别胶质瘤治疗后再生长时，约半数仍为非间变，另50%已进展为更具恶性形式。分子分析已阐明此进展的遗传学相关因素。增大的低级别肿瘤在影像上通常与原肿瘤相似。当级别发生进展时，新肿瘤也可能类似旧肿瘤，尤其在原肿瘤有对比强化时。强化对复发可能性有高度预测价值；强化的低级别肿瘤复发可能性是非强化者的6–8倍。最常见的是，既往非强化胶质瘤中的新恶性生长出现强化，故易被识别。一项研究中，仅30%（16/42）低级别肿瘤初始强化，但92%（22/24）复发时强化。偶见增大的恶性灶可不强化。但它可能在2-脱氧葡萄糖或11-C蛋氨酸PET上表现为高代谢区，或动态MRI扫描上强化速率增加、双核素单光子发射计算机断层扫描（SPECT）活性增加、磁共振波谱（MRS）胆碱信号增高。这些新模态的鉴别特异度各约80%至90%。但通常，活检或切除后组织学分析是验证恶性转化的必要手段。

　　放疗效应

　　第二种致诊断困难的情形是放疗后肿瘤块再次增大。常规定CT与MR成像不足以区分复发肿瘤与放疗诱发的增大。通常仅大体积、高度恶性肿瘤会在放疗期间或疗程结束后3个月内生长足够快而显现显著增大。此种情况发生时预后尤差。

　　放疗致肿瘤增大有三种方式：1 通过早期反应，发生于照射期间或刚结束后，可能为水肿；2 通过早迟发反应，出现于放疗后数周至数月，涉及水肿与脱髓鞘；3 通过迟发反应，出现于放疗后6至24个月，反映放射性坏死。区域遥治剂量60 Gy是多数胶质瘤现行标准放疗。虽此剂量诱发放射性坏死风险低，但区域早期与早迟发效应相对常见。多数情况下组织肿胀为水肿且为一过性。放疗早期与早迟发效应所致急性症状通常对短程皮质类固醇迅速应答。水肿的低密度、T1低信号、T2高信号区对应于受照区。慢性期，这些脑体积将呈现实质萎缩、蛛网膜下腔扩大及空腔性脑室扩张。淡漠、消耗、记忆减退及精细运动控制下降的痴呆为临床对应表现。在无新肿瘤生长时，CT与MRI上超出初始切除缘的强化少见；即便出现，也呈斑片状、边缘不规则，可与复发肿瘤更局灶的外观区分。

　　相反，放射性坏死的迟发效应出现于恶性肿瘤预期复发的时段。故更易被误认为复发肿瘤生长。放射性坏死风险随治疗组织体积、交付剂量及分次剂量增大而升高。分次治疗剂量低于70 Gy后放射性坏死罕见，但在近距离放疗或放射外科中更常见，后者在短时间将高剂量放射交付于相对较小体积。近距离放疗常用方案为约1周内对0–5 cm肿瘤追加50–60 Gy（在区域外照射放疗60 Gy基础上）。放射外科等效方案为少于1小时内对0–3 cm直径肿瘤追加10–20 Gy。几乎所有病例影像与病理均可见坏死，约半数有症状。

　　无论源自更高分数放疗、近距离放疗或放射外科，放射性坏死常难与复发肿瘤区分。它形成环状对比强化块，类似恶性肿瘤。其中心CT低密度、T1低信号、T2高信号；强化环区；周围CT低密度、T1低信号、T2高信号。周围对应于沿白质束显著放射状水肿。此表现与复发肿瘤相似，且时间进程相近，常需额外手段区分放射性坏死与复发肿瘤。多种功能神经诊断成像技术试图区分这两种可能。包括PET扫描、SPECT研究、脑血容量制图与MRS。高活性区被认为可区分复发肿瘤与相对代谢不活跃、低血管的放射性坏死。虽宣称区分肿瘤与放射性坏死特异度可达100%，但许多病例这些研究无定论，诊断由临床进程或病理标本分析揭示。

　　当增大肿物（或为复发肿瘤、或为放射性坏死、或两者兼具）出现症状时，需皮质类固醇治疗。高达半数接受近距离放疗或放射外科治疗恶性胶质瘤患者会出现对皮质类固醇耐药或需致残性长期类固醇使用的症状。恶性胶质瘤近距离放疗或放射外科后20%–40%病例需手术切除增大有症状肿物。在因恶性胶质瘤局灶放疗后疑为放射性坏死而行再手术时，5%病例仅见坏死无肿瘤，29%仅肿瘤，66%为放射性坏死与肿瘤混合。几乎所有所见肿瘤活力均降低。

　　复发之后怎么办？

　　若低级别肿瘤以高级别复发，或高级别肿瘤复发，当患者KPS至少70且可能切除全部或几乎全部强化肿瘤，或肿瘤块致可能经减量缓解的神经症状时，应尝试再手术。肿瘤切除可经缓解神经缺损或允类固醇减量改善患者生活质量。亦可经减肿瘤负荷并改善对放疗、化疗、免疫治疗或生物治疗应答而延长生存。

　　更彻底的复发肿瘤切除既能延长患者生存时长，也能改善生存质量。对再手术的支持证据，可见于对不同程度肿瘤切除病例结果的比较，以及对接受再手术患者与未接受再手术的历史对照患者生存情况的比较。实现胶质母细胞瘤肉眼全切的患者（45.6周对25.6周）比接受近全切或次全切的患者生存更长；对间变性星形细胞瘤，切除范围的影响相似（87.5周对55.7周）。另一个研究小组也获得了相似的结果：胶质母细胞瘤患者肉眼全切后的中位生存期为76周，间变性星形细胞瘤则为33个月。在斯隆-凯特琳纪念癌症中心将胶质母细胞瘤和间变性星形细胞瘤合并统计的系列研究中，发现了类似的差异（51.2周对23.3周）。在加州大学旧金山分校（UCSF）的系列研究中，因间变性星形细胞瘤或胶质母细胞瘤接受再手术和化疗的患者，比肿瘤复发时仅接受化疗的患者生存期更长。

　　患者选择对预后至关重要。必须综合考虑患者的预后因素概况、对手术耐受性的预测，以及在无明显新发神经功能障碍风险下进行广泛肿瘤切除的可行性。多项特征已被确定为预测对再手术反应良好的因素。其中最重要的是肿瘤组织学、患者年龄、功能状态、两次手术间隔时间和切除范围。

　　参考资料：Harsh GR 4th, et al. Management of Recurrent Gliomas. In: Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results.