世界卫生组织将患病人数占总人口0.065%到0.1%之间的疾病定义为罕见病。而有一种脑瘤发病率为百万分之一，它不仅罕见，更以难治著称。它疯狂地在大脑颅底侵袭、生长，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命，这就是脊索瘤。面对这种疑难脑瘤，他们相信治愈之路或许道阻且长，但医生、病人都正在团结一心，为战胜病魔而努力着！
26岁女孩不幸查出颅底脊索瘤，肿瘤侵犯海绵窦，当一次手术无法安全全切时，术者采用内镜经鼻手术+开颅手术，两次手术达到全切，术后再辅助质子治疗以防止复发。
26岁女性斜坡脊索瘤浸润生长还有安全全切的可能吗？
26岁女孩琳琳（化名）身体出现了一些莫名其妙的症状，偶尔会觉得眼睛往外转不灵活，眼前的东西会变成两个影子，看左边时尤其明显，症状也是时好时坏，后来她才知道这是左侧外展神经麻痹。她咨询得知，自己得去神经外科检查下。检查发现自己得的可能是一种罕见病：脊索瘤。
CT扫描显示一个溶骨性肿块侵蚀左侧岩斜区（图1a, b），MRI显示一个巨大的斜坡病变，从下斜坡硬膜外延伸到蝶窦，完全侵犯左侧海绵窦，推移颈内动脉，并从硬膜内延伸到桥前池至脚间池，伴有严重的脑干受压。病变在T2加权像上呈高信号，伴有低信号区域和分隔（图1c-f）。
图1：（a、b）术前轴位及矢状位CT扫描显示左侧岩斜交界区及斜坡可见溶骨性破坏病灶。（c–e）术前矢状位及轴位T2加权MRI图像显示一大型高信号肿瘤，含硬膜外及硬膜内成分，累及左侧海绵窦。（f）术前矢状位FIESTA序列显示左侧海绵窦完全受侵，左侧颈内动脉被推挤向前移位，肿瘤向硬膜内延伸至右侧桥小脑角。
为了更安全的达到全切肿瘤的目的，福洛里希教授团队计划分期手术，采用两个不同的手术术式，分别切除硬膜外和硬膜内成分。这种两阶段手术的基本原理是首先通过内镜经鼻入路切除肿瘤的硬膜外部分，然后通过开颅入路使用显微镜双手操作切除肿瘤的硬膜内部分，以降低颅神经功能缺损和脑脊液漏的风险。
第一阶段，采用单鼻孔微创内镜经鼻入路，使用福洛里希教授独创的筷子技术（图2），在神经电生理监测、神经导航和微多普勒的辅助下切除所有硬膜外成分。
切除止于肿瘤向硬膜内扩展的硬脑膜缺损处。使用Tachosil?和自体脂肪填塞瘤腔和蝶窦，并用纤维蛋白胶固定进行闭合。术后MRI显示肿瘤的硬膜外和海绵窦内部分已完全切除（图3a-c）。病理证实为经典型脊索瘤。
图2：筷子技术的照片。术者用非优势手持内镜和磨钻，优势手持另一件器械。
图3（a–c）内镜经鼻入路术后MRI显示硬膜外及海绵窦内肿瘤成分已完全切除。
2个月后，采用右侧联合经岩骨入路，以便从下向上、从后向前、从外到内的通道进入脑干前外侧和脚间池。最终MRI显示完全切除（图3d-f）。
图3（d–f）右侧联合经岩骨入路术后MRI显示脊索瘤硬膜内部分已完全切除，脑干减压充分。
术后，患者仍有向下注视时复视，2个月后缓解。随后患者接受了质子治疗。
脊索瘤是什么？
脊索瘤起源于脊索的残余。脊索是胚胎的原轴，从骶骨沿脊柱向上穿过椎体直至下斜坡，在此处穿过骨骼到达咽部。然后它在斜坡前方的咽部软组织中走行，到达其上界，再次穿过骨骼，终止于鞍背。脊索瘤主要是中线肿瘤，在50%的成年患者中起源于骶尾部，其次是颅底和颅颈交界区（30%）以及活动脊柱（20%）。诊断时的平均年龄约为55岁，颅底脊索瘤通常影响更年轻的人群。大体上，脊索瘤呈灰色至蓝白色，有光泽的分隔区域，常显示假包膜。显微镜下，脊索瘤的特征是含有空泡的空泡状细胞，并且通常对S100蛋白、EMA和细胞角蛋白等标志物呈免疫反应阳性。Brachyury在脊索瘤中通常过表达，用于区分脊索瘤与软骨肉瘤及其他肿瘤。
除了外展神经麻痹脊索瘤还可能会导致哪些症状？
由于其特有的位置和缓慢的生长方式，脊索瘤通常在达到相当大的尺寸后才出现症状。考虑到斜坡和蝶岩区是这些肿瘤的中心，海绵窦通常最先被浸润。外展神经麻痹是最常见的首发体征，其次是头痛。海绵窦被Parkinson定义为解剖学上的"珠宝盒"（Jewelry Box），是一个复杂的颅外静脉腔隙，包含颈内动脉及其交感神经纤维、颅神经（III、IV、V1、V2、VI）以及被静脉丛包围的纤维组织。肿瘤的分叶倾向于包绕血管导致动脉包裹，而海绵窦颅神经的麻痹似乎与牵拉有关。然而，以眼肌麻痹、结膜水肿、眼球突出和霍纳综合征为特征的海绵窦综合征在脊索瘤和软骨肉瘤中很少见。
这种罕见脑瘤如何治疗？全球专家共识怎么说？
脊索瘤全球共识及相关文献指出，只要有可能保留神经功能和生活质量，全切除应作为手术目标，考虑到更好的总生存期和无进展生存期。
对于一些病情复杂的脊索瘤患者，他们长期接受各类治疗，INC福洛里希教授如何建议？
每个患者的最佳治疗策略应在多学科团队中讨论，手术方案的制定应考虑以下关键因素：（1）颅底的解剖特征，如气化程度；（2）肿瘤与关键结构的关系；（3）硬膜内扩展；（4）肿瘤特征，如起源、质地、钙化和扩展范围；（5）患者特征和临床状况；（6）既往活检、手术和放疗史。
颅底脊索瘤手术难，难在哪里？福洛里希教授怎么说
考虑到某些肿瘤在出现症状前已达到的侵袭性和巨大尺寸，颅底外科医生常常需要计划多次手术以实现最大安全切除。1997年，Al-Mefty和Borba提出了基于肿瘤扩散范围的颅底脊索瘤分类：I型——肿瘤局限于颅底的一个腔室，定义为一个独立的解剖区域（例如，蝶窦、海绵窦、下斜坡、枕骨髁）；II型——扩展到颅底的两个或更多个连续区域，可使用单一颅底入路实现根治性切除；III型——扩展到颅底的多个连续腔室，需要两次或更多次颅底手术才能实现根治性切除。在他们的系列中，他们发现64%的患者为II型脊索瘤，12%为III型，24%为复发性肿瘤，没有一例仅涉及一个解剖区域。
在过去的几十年里，内镜下经鼻技术的发展彻底改变了这些肿瘤的手术策略。如今，扩大内镜下经鼻入路通常是脊索瘤和软骨肉瘤的首选入路。通过鼻腔的直接视线和由内到外的入路允许直接进入病变，无需操作通常位于肿瘤外侧的颅神经和血管。使用角度内镜，可以到达整个斜坡、海绵窦、岩尖和颅颈交界区，从而能够以可接受的较低风险从颈内动脉、基底动脉和颅神经上分离肿瘤。
然而，当肿瘤向外侧扩展超出海绵窦、岩尖和颈静脉孔时，扩大内镜下经鼻入路变得更具挑战性，因为距离较长且需要在颅神经和颈内动脉之间操作。在这种情况下，应采用经颅入路或两者的组合。
术后一定要做放疗吗？
脊索瘤全球共识小组指出，手术后推荐进行放疗。应在放疗前对患者进行基线评估，包括神经系统检查、视野评估、听力检查和垂体功能评估。考虑到脊索瘤对常规放疗的放射抵抗性，使用高剂量光子、质子和碳离子治疗。质子粒子的物理特性允许更精确的靶向，并最大限度地减少对周围结构的辐射暴露。常规进行分次治疗，同时仔细调整邻近功能区（如海绵窦和脑干）的靶区体积，以避免不可接受的损伤。对于脊索瘤，粒子治疗和靶区内足够的剂量均匀性与更好的局部控制相关。
总的来说，随着对脊索瘤肿瘤发生的更好理解和对预后因素的更多了解，预计未来会出现更多基于每种肿瘤的生长模式、放射学特征、细胞遗传学和分子特征的适应性治疗策略。
案例来源：Sébastien Froelich, et al. Chordomas and Chondrosarcomas Involving the Cavernous Sinus. In: Contemporary Skull Base Surgery. 2022:391-403. doi:10.1007/978-3-030-99321-4_26.
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