病灶藏在中脑深部，就一定不能手术吗？INC巴教授团队76例研究带来的启示-INC国际神经外科医生集团

　　中脑海绵状血管瘤（midbrain cavernous malformations，MCMs）是一种发生于中脑区域的血管性病变。中脑结构复杂，包含控制眼球运动、运动传导以及多种重要神经功能的区域，因此，位于该区域的海绵状血管瘤危害极大，易出现交叉性瘫痪、呼吸障碍，一直被认为是神经外科治疗中的挑战。

　　发现中脑海绵状血管瘤后，值得最先关注的是莫过于病灶的位置。如果病灶位于中脑深部，甚至没有到达脑干表面，是否意味着手术预后更差？

　　在临床实践中，手术选择较为谨慎。多数情况下，已经到达脑干表面的MCMs被认为更适合手术，而对于深藏于脑干内部、距离表面较远的病灶，医生往往更倾向于保守评估。如果病灶没有接近脑干表面，手术时会从外观相对正常的中脑表面进入，显露并切除深部病灶，操作过程中仍可能影响邻近的神经传导束或脑干核团。那么，病灶的深浅程度是否直接影响手术结果，是一个值得研究的好问题。

　　对于这类位于脑干核心区域、手术风险高度依赖术者判断与技术的病变，长期积累的临床经验尤为重要。INC巴特朗菲教授长期专注于脑干病变的显微外科治疗，深耕脑干手术30余年。截至2025年上半年，他已为371名脑干海绵状血管瘤患者实施手术，其中中脑病变104例、桥脑病变215例、延髓病变52例。

巴特朗菲教授

　　巴教授研究及手术案例

　　2021年，巴教授与其团队在《Acta Neurochirurgica》上发表的一篇回顾性论文《Microsurgical management of midbrain cavernous malformations: does lesion depth influence the outcome?》，对76个做过显微手术切除MCMs的病例作了分析，把病灶的中脑内深度与术后结果作对照。

　　对照结果显示，深部内生性MCM的位置并不一定与显微切除术后不良临床结局相关。比如论文中报告的一例病患，其深部病灶没有在中脑表面形成明显标志：

　　19 岁，女性，既往曾因中脑实质内MCM发生两次出血。她所经历的症状是头痛、复视及右半身轻微无力。术前轴位和矢状位MRI显示，中脑被盖区存在一处最大径约20 mm的nl型MCM（nl：normal midbrain aspect，中脑表面外观正常型）。病灶未抵达脑干表面，因此手术时医生不能立即辨认其位置。手术采用半坐位（c）外侧小脑上经小脑幕入路；采用左侧外侧枕部—枕下纵行切口（d）。术后轴位（e）与矢状位（f）MRI 显示病灶全被切除。术后，患者一度出现左侧部分动眼神经麻痹，随后数周内逐渐改善并恢复正常功能。这一病例显示，在合理选择手术入路和进入点的情况下，仍可能完成显微手术切除。

　　此外，其他病例也都来源于团队长达25年的脑干海绵状血管瘤的手术经验，是302例脑干海绵状血管瘤手术患者中的中脑病变亚组。研究人员将病灶分为四种类型：

　　nl组，表面正常型(23例，占全部病例的30.3%)：病灶位于中脑深部，中脑表面没有明显变色或隆起；

　　yw组，表面变色型：中脑表面因脑实质内含铁血黄素沉积而出现黄色变色，但没有明显隆起；

　　bg组，表面隆起型：病灶将中脑表面顶起，但仍被一层薄薄的脑实质覆盖；

　　ex组，外生型：病灶向外突出，并突破了中脑表面，显微手术暴露后清晰可见。

　　nl组是研究最为关注的一组病例。根据改良Rankin量表评分（mRS），nl组的平均mRS在术前为1.43分，手术后则下降到了0.61分，说明nl组患者的总体神经功能确实较术前有所改善。

　　术前MRI

　　术前MRI是判断病灶位置、大小和延伸方向的重要依据。术前先根据MRI推测病灶对应的中脑表面是正常、变色、隆起还是已经被病灶突破。术中再将影像判断与真实情况进行比较。结果显示，两者并不一定一致。MRI更容易呈现出中脑表面存在的变色或隆起，但术中实际观察到，部分患者的中脑表面仍然正常。INC巴教授团队分析认为，其原因是：

　　1. T1加权MRI可能无法完整显示病灶周围含铁血黄素沉积和胶质改变

　　2. T2加权MRI有可能略微放大病灶周围的轮廓。

　　所以，不能完全根据术前MRI来判断中脑表面的状态。对于深部中脑病灶，影像学检查是手术规划的重要基础，但术者须对显微解剖、病灶三维关系和术中实际情况作出综合判断。

　　手术入路选择

　　我们已经了解到，MCMs显微手术的一大难点在于，脑干内密集分布着重要的神经纤维束和神经核团，术中可能增加神经功能损伤风险。根据MCMs所在位置不同，手术入路也需要相应调整。过去许多解剖学研究都致力于寻找脑干内相对安全的手术入路。对于已经突破中脑表面或造成明显隆起的病灶，术中通常较容易确定进入点；但对于nl型（表面正常型）和yw型（仅表现为黄色改变型）的深部病灶（这两组病例占全部病例的约74%），中脑表面缺乏明显标志，如何安全定位并进入病灶更具挑战性。术中，医生需要在充分暴露病灶和保护正常脑组织之间取得平衡。通过显微操作逐步分离覆盖病灶的脑实质，在尽可能减少中脑损伤的情况下完成病灶切除。

　　本研究中的nl组和yw组病例主要采用了颞下入路、小脑上幕下入路和正中小脑上幕下入路，以及针对不同病灶位置、形态以及向周围结构的延伸情况选择的其他前方、侧方或后方入路，总共有8种不同入路。

　　术后恢复、复查和随访

　　在长期随访中，这项研究中多数患者的整体神经功能状态较术前有所改善。研究中共有74例患者得到了长期随访，其中48例患者在末次随访时mRS评分较术前改善（64.9%）。患者随访时间为6个月至22年，平均约3.5年，研究期间未发生手术相关死亡。

　　不过，整体神经功能评分的改善并不代表所有具体的症状都能够完全恢复。中脑区域涉及多条重要神经通路，其中眼球运动相关功能非常容易受到影响。在29名术前存在动眼神经功能障碍的患者中，10例患者在随访时症状改善(占34.5%)；其余19例患者的动眼神经功能较术前无明显变化，或出现轻度加重，组间差异未达到统计学显著性。

　　判断手术是否达到预期，不能只看病灶有没有被完全切除，还需结合患者术前的神经功能状态进行评估。哪些症状可能在术后逐渐改善，哪些功能损伤可能长期存在，都需要纳入疗效判断。对于中脑海绵状血管瘤，手术的意义在于减少再次出血的可能，还要在安全切除病灶的同时，尽量避免对神经功能造成进一步损害。

　　Prof.Helmut Bertalanffy

　　巴特朗菲教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席巴特朗菲教授，作为德国汉诺威国际神经外科研究院血管神经外科主任，擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤等。

巴特朗菲教授