脑干海绵状血管畸形，发现就要手术吗？22位国际专家给出共识，INC两位教授参与-INC国际神经外科

　　发现脑干海绵状血管畸形后，很多患者最担心的就是两个字：出血。

　　但紧接着又会遇到另一个问题——病灶长在脑干这么重要的位置，是不是发现了就应该尽早切掉？

　　实际的临床决策要复杂得多。

　　脑干海绵状血管畸形约占全部脑海绵状血管畸形的30%。和大脑幕上病灶相比，脑干位置特殊，一旦发生症状性出血，更容易造成严重的神经功能障碍；与此同时，脑干本身结构密集，手术也存在不容忽视的风险。因此，究竟什么时候该手术，一直是这类疾病治疗中的难题。

　　针对这一问题，一项国际Delphi共识研究集结了22位脑干海绵状血管畸形领域专家参与，其中包括INC国际神经外科专家团Michael T. Lawton罗顿教授和William T. Couldwell教授。专家组报告的脑干海绵状血管畸形诊疗经验累计约5300例咨询、1270例手术。

　　这些共识给出了一个很重要的信息：

　　脑干海绵状血管畸形并不存在一个适用于所有患者的“手术标准答案”。

　　没有症状

　　通常不急着手术

　　如果脑干海绵状血管畸形患者没有相关症状，也没有发生过症状性出血，91%的专家认为通常不应该进行手术。没有症状的情况下，病灶大小和位置并不足以直接成为手术理由。因为手术本身需要进入脑干，这里集中着大量重要神经核团和传导束，对一个目前没有造成临床问题的病灶贸然干预，需要付出的风险可能超过潜在获益。

　　第一次出血

　　主要看造成了什么后果

　　如果首次发生出血导致严重的神经功能缺损（昏迷）或进行性缺损（进行性偏瘫），专家团队一致倾向于采取“积极”的手术治疗方案。

　　但如果第一次出血只造成轻微或暂时性的症状，病灶的位置会成为一个很关键的因素。如果病灶已经靠近脑干表面，存在相对直接、安全的手术通道，专家会更多考虑手术；相反，病灶位于脑干深部，需要穿过数毫米正常脑干组织才能到达，又没有合适的安全进入区，那么即使已经出血一次，专家仍可能更倾向于保守观察。

　　MRI上的病灶大小也会参与风险评估。较大的脑干海绵状血管畸形（>2~3 cm）可能推移正常解剖结构，增加了寻找安全进入区和辨认重要结构的难度。中线或深部病灶通常手术风险更高；而到达软膜面或室管膜面的病灶，切除风险相对较低。

　　因此，同样是“第一次出血”，不同患者会得到完全不同的治疗建议。出血严重程度、症状、病灶深浅以及手术路径，都可能改变最终决定。

　　反复出血

　　更倾向积极处理、考虑手术

　　对于反复发生症状性出血的患者，如果同时出现进行性神经功能缺损，专家整体上更倾向采取积极的手术策略，不论以下哪三种情况：

　　1. 病灶如果已经到达脑干表面，或存在相对直接、安全的手术通道，这种手术倾向会更明确；

　　2. 即使病灶位于深部、手术进入较困难，只要反复出血正在造成神经功能持续恶化，专家仍一致倾向于积极考虑手术。

　　3. 如果多次出血只造成轻微或短暂的神经功能异常，但病灶位置表浅、较容易到达，专家同样多数支持手术治疗。

　　继续观察意味着要承担再次出血及神经功能进一步受损的可能，手术则有自身风险。但随着出血次数增加、症状不断累积，这两边的风险权重也会发生变化。

　　如果已经决定手术，什么时候做更合适？

　　在没有紧急占位效应的情况下，专家组较为倾向于在最近一次症状性出血后的4~8周进行手术。出血后的最初两周，周围组织往往仍存在水肿，血肿也比较实，脑干组织较为脆弱；但如果拖到数月以后，血肿逐渐完全吸收，病灶与周围组织之间可能形成更多粘连，同样可能增加分离难度。

　　因此，4~8周左右，部分水肿已经消退，血肿状态也有所变化，同时患者有时间恢复一部分神经功能，因此被大部分专家认为是较合适的窗口。

　　当然，也有例外。如果出现较大血肿、明显占位效应，并且神经功能仍在持续恶化，专家一致认为可以考虑在急性期更早处理。

　　结语

　　发现脑干海绵状血管畸形，有没有发生过症状性出血、出血造成了多大影响、有没有反复出血、病灶能否安全到达，乃至患者对于风险的接受程度，都可能进入最终决策。而一旦需要考虑手术，由于脑干海绵状血管畸形本身属于少见且高难度疾病，这项国际共识同样强调，治疗应由具有丰富经验的专业团队完成。

　　INC 国际脑血管专家——Michael T. Lawton教授

Michael T. Lawton教授

　　INC国际 Michael T. Lawton 教授作为巴罗神经学研究所主席兼首席执行官，深耕于脑动静脉畸形的形成、遗传学特征和破裂的治疗，以及脑部血管瘤的血液动力学、破裂、数字建模等领域。他的临床研究包括血管瘤、动静脉畸形、颅内搭桥的微创治疗方法，以及微创治疗临床数据。

　　他发表了450多篇神经外科专业文章，撰写3部个人著作（动脉瘤手术治疗著作《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》、《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》、《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》），是70多本医学专业书籍的部分章节作者，获得近20项国际医学奖项，是600多个专业讲座及世界40多个神经外科机构的特邀教授。