头晕、走路发飘，在老年人中并不少见。可如果症状一次次出现，甚至突然晕倒、手脚无力，需要警惕脑血管狭窄或闭塞引起的脑供血不足。
一名71岁患者，最初因头晕就诊。检查发现，他的双侧椎动脉已经闭塞，双侧颈内动脉严重狭窄。病情在4年间不断进展，他开始反复晕厥，还曾突然出现左侧肢体无力。
另一名78岁患者，因为头晕、走路不稳入院。他的左侧椎动脉和颈内动脉闭塞，右侧椎动脉与基底动脉也严重狭窄。即使接受抗血小板治疗，症状仍未缓解。仅一周后，后循环又出现了新的脑梗死。
两人其实存在同样的问题——为大脑供血的多条重要血管同时狭窄或闭塞，原本能够互相支援的血流通道也逐渐不堪重负，最终出现“椎-基底动脉供血不足（Vertebrobasilar Insufficiency，VBI）”相关症状。
这种情况下，手术该怎么做？
今年，INC川岛明次教授（Akitsugu Kawashima）作为通讯作者参与的一项研究，报道了这两名患者接受颞浅动脉-大脑中动脉双搭桥术（STA-MCA Double Bypass）的治疗过程。这种双搭桥手术通过新的供血通道，重新调整前、后循环之间的血流分配，改善了患者的整体脑血流动力学状态。
01、什么是“椎基底动脉供血不足”
椎基底动脉供血不足（VBI）是一种脑血管问题，临床症状就包括头晕、站不稳、走路发飘，甚至伴随突然晕厥、肢体无力，且有较高的病残和死亡风险。
VBI可由动脉粥样硬化导致的椎动脉（VA）或基底动脉（BA）狭窄、闭塞引起。椎-基底动脉（VA-BA）系统是脑后循环的重要供血通道，一旦血流减少，就可能造成相关脑区灌注不足。
文章开头提到的两名老年患者，出现问题的并不只是一条动脉，而是前、后循环的多条主要脑血管同时发生狭窄或闭塞。当存在多个主要动脉闭塞病变时，治疗决策将变得显著复杂，因为此类情况通常伴随广泛的血流动力学受损以及侧支循环受限。
病例1
术前影像
第一位71岁男性患者检查发现双侧椎动脉闭塞、双侧颈内动脉（ICA）的C3段严重狭窄伴钙化，因基底动脉灌注受损而反复出现VBI症状，并因右侧大脑中动脉（MCA）区域血流减少，出现了短暂性左侧肢体无力。经过评估后，他接受了右侧颞浅动脉-大脑中动脉M2段双搭桥术（STA-M2 Double Bypass）。
术后影像
术后，来自右侧颈内动脉的顺向血流被引导至上部基底动脉区域，搭桥提供的血液覆盖了整个大脑中动脉供血区。此外，部分血流经后交通动脉（Pcom）进入基底动脉通路，从而增加了基底动脉上段的血流。
最终，患者恢复顺利，于术后第12天出院。6个月随访时，影像显示右侧大脑中动脉区域的脑血流量和脑血管反应性均有所增加。术后8年的随访期间，患者没有出现VBI症状和左侧肢体无力，MRI显示没有出现新的脑梗死灶，MRA显示发达的搭桥血管持续为脑供血提供代偿。
病例2
术前影像
另一位78岁男性患者的左侧椎动脉和颈内动脉已经闭塞，右侧椎基底动脉又严重狭窄，前、后循环通过后交通动脉形成了复杂的代偿性供血。尽管接受抗血小板治疗，但VBI症状持续存在，一周后出现后循环新发脑梗。治疗团队认为其相关脑血管网络内血流动力学受损，已经不仅仅是孤立的VBI问题。发病第25天，患者接受左侧STA-MCA双搭桥术。
术后影像
术后，搭桥血流覆盖左侧大脑中动脉及双侧大脑前动脉供血区，原本由右侧颈内动脉和椎-基底动脉绕行支援左侧前循环的血流负担随之减轻，右侧后交通动脉的血流更多转向基底动脉上段。患者的VBI症状消失，脑灌注也得到改善。
这位患者同样恢复良好，术后三周出院。术后2年随访没有观察到VBI症状复发，MRI显示没有出现新异常，MRA证实搭桥血流充足。
02、病理解析
VBI的治疗方式包括：药物治疗、血管内介入治疗和手术重建，但最佳治疗方案目前仍不明确。血管成形术或支架置入虽然可能增加MCA及BA上段的血流，但这并非适用于所有患者。既往SAMMPRIS试验显示，与积极药物治疗相比，血管成形术和支架治疗组的卒中及死亡风险更高；即使严格筛选患者，并由经验丰富的术者操作，一年内仍存在再狭窄风险。
此外，若像第一位患者一样存在ICA环周钙化，研究团队认为不适合进行血管成形术或支架置入；支架治疗所需的强化抗血小板治疗，也可能增加围手术期并发症风险。
研究团队最终基于“脑血流动力学网络（Hemodynamic Network）”的概念，为两人实施了STA-MCA双搭桥术，根据血管之间的解剖连接、侧支循环方向及实际灌注状态，将多个相互依赖的血管区域作为一个整体进行评估。
在这两例患者中，MCA、ICA末端、Pcom和BA通过侧支循环形成了相互连通的供血网络。由于多条主要动脉同时狭窄或闭塞，前循环和后循环之间已经出现复杂的血流代偿。因此，患者的缺血并非单一血管病变造成，而是整个血流网络内的灌注压力和血流分配失衡。
STA-MCA搭桥示意图，仅供参考
利用头皮上的颞浅动脉，STA-MCA双搭桥可以在脑内建立两条新的供血通道，将血液引向MCA区域，且双搭桥能比单搭桥提供更大的血流量。研究团队同时选择管径较大、血管阻力较低的M2或M3段作为受体动脉，以满足更广泛的血运重建需求。当搭桥血流接管部分前循环的供血任务后，原本承担多处供血压力的血管得以“减负”，血流也能够通过后交通动脉重新分配至基底动脉上段，从而同时改善前、后循环的供血。
结语
这两个病例提示我们，对于部分合并多支颅内动脉狭窄或闭塞、存在复杂侧支循环和广泛血流动力学受损的VBI的患者，治疗不能只看那根血管堵了，还需看整个脑部血流，评估前后循环之间的整体血流分配。
STA-MCA双搭桥并未直接疏通病变血管，而是通过增加新的供血来源，促进整个脑血流网络重新分配，为特定患者提供了一种血运重建思路。本研究仅报道了两例患者，搭桥血流不足仍可能导致术后脑梗死，其适用人群、有效性和安全性仍需更多研究验证。
INC国际神经外科专家团——川岛明次教授
INC国际神经外科旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。
神经外科经验：
烟雾病脑血管搭桥手术：1300例
脑动脉瘤夹闭手术：1000例
脑血管畸形切除术：500例
颈内动脉内膜切除术：450例
开颅脑瘤切除术：280例
颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等
沪公网安备 31010902002902号
