谈起脑肿瘤，大家总会联想到开颅手术，不由心生恐惧。其实，并不是所有的脑肿瘤都需开颅，随着神经内镜技术的发展，不开颅，借“道”鼻腔或锁孔部分，脑肿瘤也能手术治疗。垂体瘤处于接近头颅中心、颅底正中的位置，其在颅腔外的投影正好就是蝶窦。而鼻腔和鼻窦是人体本身就具有的空间，经蝶入路很好地利用了这些空间作为手术入路。经鼻内镜手术一定就是“微创”吗？真的有那么简单吗！
内镜下经鼻入路（EEA）图示，图自Sebastien Froelich教授演讲截图
微创手术是指采取一切可能的手段，把手术中对人体的损伤控制在较小范围的手术的统称，具有创伤小、时间短、恢复快等优点。在临床实践中，我们切不可将“内镜”与“微创”混淆。在部分颅脑手术中，例如复杂侵袭性垂体瘤的经鼻入路内镜手术中常常会造成大脑动脉破裂、视神经损伤以及下丘脑不可逆的损伤等——导致视神经萎缩、双目失明、术后尿崩症、术后脑脊液漏……为什么会出现此类情况？
INC两大国际神外大咖解读垂体瘤的经鼻内镜手术
INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）的专家成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席、神外显微镜+内镜“双镜联合”手术大咖福洛里希（Sebastien Froelich）教授、国际神经内镜联合会前主席Henry W.S.Schroeder教授联合其他国际神外教授共同发表了《垂体瘤的内镜手术：我们是如何处理的？EANS（欧洲神经外科学会年会）颅底分会的共识声明Endoscopic endonasal pituitary surgery:How we do it.Consensus statement onbehalf of the EANS skull base section》。共识讨论了关于垂体瘤内镜手术的一系列问题，并提出对垂体瘤的管理建议。
垂体瘤内镜手术EANS颅底分会共识总结
01垂体腺瘤的手术目标
垂体瘤是人类第三大常见原发性脑瘤，它们是一组异质性肿瘤，具有复杂的临床特征和广泛的内分泌活动以及可能的侵袭性行为。经鼻内镜进入颅底的手术方法已经被认为是治疗垂体腺瘤的首选方法。事实证明，建立包括神经外科医生在内的多学科团队对这些患者的手术和术后管理至关重要，并已在全球主要的神经外科中心得到应用。
多学科方法优化了术前和激素随访、眼科和放射学评估；改善手术效果，最大限度地减少并发症并促进适当的辅助治疗。
根据神经和内分泌症状，腺瘤患者手术治疗的主要目标应该是:
1、最大安全肿瘤切除，以缓解肿块效应和/或激素分泌过多症状；
2、生理神经功能特别是视觉功能的恢复或保存；
3、脑垂体减压，以改善或保持剩余的激素功能。
02垂体瘤切除策略
根据放射学外观PA可分为
微腺瘤（直径<10毫米，通常包含在垂体和鞍内，侵袭性较低）；
大腺瘤（直径≥10毫米，被鞍区边界包围，可扩张或侵袭性）；
巨大（直径≥40毫米，哑铃形，多叶状，或不对称延伸超出鞍区边界）。
这些肿瘤可以由于激素异常（例如分泌过多或缺乏）和/或根据与占位效应相关的临床体征的存在或偶然发现而被诊断出来。
尽管没有检测到组织学差异，但侵袭性肿瘤生长速度更快，最终导致邻近结构（如硬脑膜、骨骼、蝶骨和颅底周围区域）的浸润。
有时很难评估肿瘤侵袭的程度，因为PA并不呈现真正的包膜，而是“假包膜”，当肿瘤突破蝶鞍时，无法识别该包膜。在大多数情况下，手术切除仍是首选治疗方法。
03垂体大腺瘤治疗策略
成功切除的关键因素与肿瘤的内在特征有关：肿瘤与关键神经血管结构之间的解剖关系、蛛网膜下腔侵犯和肿瘤一致性。当肿瘤坚硬、有弹性或纤维状时（例如，在某些复发性肿瘤的情况下），完成安全GTR的可能性较低。以垂直轴为主的生长减少了神经血管结构受累的可能性，而前颅窝和/或中颅窝横向的任何偏心生长都会阻碍通过鼻内通道的切除。肿瘤切除从肿瘤的鞍内下部开始，然后继续横向延伸，最后（如果有残留的话）切除鞍上部分肿瘤。
必须首先在海绵窦的内侧壁之间识别可分离界面（Cleavage Planes），然后逐渐向上至鞍膈的蛛网膜。最好通过使用吸力对肿瘤本身施加牵引力来实现这一点，而不用抓钳拉动以保护垂体组织。
小知识点：作为神经外科医生，最常遇到的就是可分离界面（Cleavage Planes），它需要术者耐心的寻找，轻柔的打开、扩大、分离，以免损伤正常的脑组织。这样的界面一般有两种：
解剖存在的自然界面但粘连较紧甚至为潜在界面，例如分离小脑扁桃体与延髓，进入四脑室；分离侧裂以夹闭大脑中动脉瘤或者切除岛叶肿瘤，分离纵裂以切除镰旁肿瘤、夹闭胼周、胼缘动脉瘤、切除侧脑室三脑室內肿瘤。
膨胀性生长压迫脑组织的脑外病变，例如脑膜瘤、大型动脉瘤，其他一些非神经源性肿瘤。此类病变大多呈非侵袭性生长，多存在蛛网膜间隙，均可利用水分离技术来扩大界面。
对于INC国际教授而言，找到自然腔隙进行手术，不损伤正常脑组织结构，是手术原则。
对于质地较软的肿瘤，双吸技术（two-suction technique）是合适的切除方法。对于具有假包膜的坚硬肿瘤，进行包膜外解剖，识别并保存正常垂体。应该注意的是，肿瘤切除后，如果膈肌不均匀下降，可能会留下残留的肿瘤：瓦氏动作（胸内压高达30-40毫米汞柱——是一种正常或充分吸气后对封闭气道的强制呼气动作，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态。）可以排除这种嫌疑，并最终发现蛛网膜的破裂，以及隐藏的脑脊液漏。切除后，可以使用30度或45度内镜探查腔内，并轻轻牵拉蛛网膜皱襞，以确保没有任何肿瘤残留。
福教授表示：如果想要去保留这个通道去保护这个鼻旁窦。那么最常用的是30度镜，45度和70度也用过，福洛里希教授手术中从未使用过0度镜。对他而言，使用内镜手术就是为了看直视下看不到的位置，所以0度镜并没有必要使用。
04经鼻内镜手术可能带来哪些后遗症？
如果你要使用内镜，你可能要牺牲正常的组织，你需要取出粘膜、肌肉、有时甚至是鼻甲；还对血管结构造成风险，尤其是颈内动脉和副神经；同时，如果你打开硬脑膜脑，脊液漏的风险也是相当高的。
个体解剖、鞍区开口的范围以及术中脑脊液漏的发生增加了术后鼻漏的风险。尽管垂体瘤手术技术日趋发展成熟，鞍底的闭合仍然是一个值得关注的问题。因此，改进和增加鞍区重建的技术设备仍然是很有必要的。
福教授相关研究：如何才能降低患者的手术并发症呢？
多年来，已采用多种材料来闭合骨硬膜裂口，并提出了各种技术用于硬膜内和/或硬膜外闭合蝶鞍，无论是否填塞蝶窦。作为经鼻内镜手术最后一步的重建关键点应该是：堵塞任何死腔、将硬膜内室与鼻窦隔离、促进愈合过程以及预防颅内压升高（限制活动，例如咳嗽、弯腰等）。自体移植材料（例如脂肪、筋膜、鼻粘膜）优于异源材料（硬脑膜替代物），因为这些材料可以立即获得，降低感染风险，最重要的是，促进组织再生，从而有利于愈合过程。蝶鞍腔过度填充可能会导致光学系统受压，必须避免。通常不需要填塞鼻腔，除非粘膜大量出血，如患有未控制的高血压或患有生长激素或促肾上腺皮质激素分泌性病变的患者（肢端肥大症和库欣症）。
1、改善硬脑膜闭合
对于硬膜的闭合，福教授采用了各种技术，Multilayer、Gasket-seal，用过缝合线以及各种各样的产品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在闭合脑脊液漏的问题上需要足够关注颅内压。如果不能很好的控制颅内压，颅内压升高，必须想办法进行闭合，CFS会迫使他闭合，所以控制颅内压，无论是用腰椎管引流，还是用腰椎管上的分流管，或是用位置来控制都是非常重要的。在大多数案例中，使用了脂肪型鼻中隔皮瓣。术后重点控制颅内压，以降低脑脊液漏的发生率，福教授认为这是术后避免脑脊液漏最重要的方面之一。
3F脂肪技术-Naples,ITALY
1、脂肪填充
2、皮瓣闭合
3、尽可能快地保持患者直立的姿势，以降低颅内压
2、微创手术入路：筷子手法可以有效保护鼻内解剖结构
为了减轻手术入路的侵入性，福教授正努力做到微创，因为这正是内窥镜的真正意义所在。在经鼻入路神经内镜手术过程中，大多数中国神经外科医生都是用左手手持神经内镜，右手手持操作器械，如吸引器，刮匙，双极电凝等。如果需要精细操作，可能需要助手帮助拿着吸引器或神经内镜，甚至双人四手操作。由于鼻腔空间有限，如果助手操作不熟练或配合不默契，经常会出现鼻腔内器械“打架”等情况。为了解决这个问题，福教授发明了一种“筷子技术chopsticks technique”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、第三个器械”，真正做到“人镜合一”，术者操作手是可以灵活旋转吸引器。目的是保护鼻内解剖结构，操作中主刀医生并没有拿这内窥镜，是鼻内结构在支撑内窥镜。只用集中注意力在吸引器的操作上，这样就能使用单鼻孔技术，可以在鼻内精确的控制操作。因为通道通常很狭窄，如果内开孔太大，这个方法就不管用了，这个技术是基于很窄的操作空间。
角度范围和弯曲仪器：在通道很窄的手术中，需要使用有角度的弯曲的仪器，旋转可以从侧面深入到角落。
图：筷子技术
福教授垂体瘤案例分享：
▼16岁女孩-侵袭性垂体瘤
图1：初始病灶
图4：福教授术后一年MRI
点击查看案例详情：侵袭性、耐药性巨大垂体瘤术后8年复发、面临失明，还能再次手术并改善视力吗？
▼37岁女性-蝶鞍中心垂体瘤
术前（红色区域）：A、C图位于蝶鞍中央的9mm垂体微腺瘤。B图表示计算机断层扫描仪显示了蝶窦的鞍周型气管化。
手术过程：使用筷子手法进行广泛的蝶窦切开术，从手术区域清除血液并解剖假包膜平面，进而完整地切除肿瘤（不分块切除，防止肿瘤残留）
术后（蓝色区域）：D图显示垂体瘤被肉眼下完整切除，且完成内分泌治疗。
点击查看案例详情：世界首创者“筷子技术”神经内镜手术教授福洛里希脊索瘤/垂体瘤全切除案例
神经内镜的学习曲线
神经内镜看似简单，但学习曲线非常陡峭，不同机构间手术水平差距很大。尤其是刚刚开展神经内镜工作的单位，并发症的发生率较高。神经内镜与传统的显微神经外科技术有着很大的区别：
①与显微镜下的三维图像不同，内镜所见为二维图像景深差，成像会有轻微的变形，在视野边缘尤为严重（鱼眼效应）。由于所谓的现场效应，光线从内镜的头端发出，因此看不到物镜后方和上方的区域，不能利用视野后的解剖标志，需要长期的训练适应。
②内镜下眼手分离操作需要长期的训练和重复才能得心应手。
③内镜手术器械与传统显微器械也有所不同，神经内镜的操作空间更为狭小，周围重要结构更多，对技术精细程度的要求更高。多需在狭窄空间内操作多种手术器械，如果没有足够的训练难以熟练掌握。
作为世神经内镜“筷子手法”发明者，福教授长期以主讲人身份在被誉为“世界上最好的培训中心”——国际IRCAD培训中心颅底进行课程培训，并受邀成为全球50多家医学院的课程主任和讲师，尤其在微创手术领域的培训教育方面享有盛誉。近几年，福教授更是来到中国广泛开展颅底解剖学、神经内镜在颅底手术中的应用进展、颅颈交界区肿瘤的手术方法等重要讲座，供医学学者共同研究学习。其中，中国示范教学手术，也为国内疑难神经外科疾病患者提供了国际化的治疗新选择。
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