【儿童神外大咖Rutka教授论述】脑干延髓-颈髓胶质瘤，应该怎么治？

　　脑干延髓-颈髓手术为何难度高、风险大？

　　脑干延髓是神经高度密集区，连接脊髓和大脑的纤维束，舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经），其内含有心跳、呼吸、消化等基本生命中枢。解剖关系复杂、位置深，手术难度很高。术中操作稍有不慎，患者就可能出现心跳呼吸异常、术后无法自主呼吸、长期昏迷或植物状态，需长期住ICU，甚至导致死亡，造成无可挽救的局面。

　　脊髓是连接大脑与周围神经系统的主要通路，密布31个脊髓神经节和来自脑干的四条运动神经束。术中稍有不当牵拉或双极电凝止血过度就会引起脊髓梗塞，造成瘫痪、意识障碍、大小便障碍等严重并发症。

　　脑干延髓-颈髓肿瘤都有哪些肿瘤，目前的临床治疗效果怎样？INC世界知名神外Rutka教授就脑干延髓-颈髓肿瘤的诊疗分析。

　　INC世界神经外科顾问团成员、加拿大Sick Kids儿童医院脑瘤研究中心主任、世界神经外科学院前主席、世界神经外科专业知名杂志《Journal of Neurosurgery》主编James T.Rutka教授在其发表于Springer Nature Switzerland AG 2019上的《Brainstem Tumors in Children》文章中详细阐述了中脑肿瘤、桥脑肿瘤、延髓-颈髓肿瘤等不同类型儿童脑干肿瘤的临床症状、诊断方法、分型、治疗办法及预后等，可为国内外的小儿脑干肿瘤患者治疗提供国际标准的参考。本文则介绍脑干延髓-颈髓区域多发的延髓-颈髓胶质瘤(CMG)相关的治疗解读。

　　Rutka教授在2023INC年度峰会发表精彩演讲

脑干肿瘤分类，可以来自中脑、脑桥、延髓及高位颈髓部位，根据肿瘤生长特点可以分为局灶型、外生型、弥漫型，不同型治疗或预后会有差别

　　INC世界知名神外Rutka教授，脑干延髓-颈髓胶质瘤（CMG）诊疗分析

　　01、定义

　　延髓-颈髓胶质瘤是在颅椎交界处周围进展的髓内肿瘤。它们是罕见的、生长缓慢的组织学良性肿瘤，通常表现为多种神经系统症状，包括下脑干功能障碍和脊髓病。肿瘤位于延髓-颈髓区域的患者通常会出现恶心、呕吐、生长迟缓、下颅神经功能障碍、慢性误吸、睡眠呼吸暂停和阻塞性脑积水。位于上颈髓的肿瘤会导致用手习惯、步态的改变和运动功能退化，尤其是在年轻患者中。它们还可能导致低反射/反射亢进和面部疼痛。然而，独立于解剖起源，随着肿瘤的扩大，患者会出现这些体征和症状的混合表现。

　　02、诊断方法

　　无论位置如何，延髓-颈髓胶质瘤都具有临床、影像学和病理学的相似性。MRI用作初始诊断工具，手术中的组织诊断成为最终病理诊断。在MRI上，大多数延髓-颈髓胶质瘤白质呈低信号。在T2和质子密度图像上，白质呈高信号（图3）。在矢状位MRI上，延髓-颈髓胶质瘤从延髓的尾部三分之二延伸到延髓-颈髓的喙侧。它们往往会在造影剂给药后迅速强化。延髓-颈髓胶质瘤通常是低级别肿瘤，可能是神经胶质瘤或神经节胶质瘤。有时，在这些肿瘤中可能会发现间变性改变。

图3：一名6岁女孩的矢状位MRI显示强化的延髓-颈髓交界处的病变。这个孩子最初表现为癫痫发作，但后来表现出进行性左侧偏瘫

　　03、临床分类

　　延髓-颈髓胶质瘤没有标准分类系统。由于大多数这些肿瘤是低级别的，它们倾向于沿着脑膜局限性包裹性生长，并随着白质束走形而呈现不同生长形态。因此，锥体交叉纤维和内侧丘系限制了它们向脑桥和延髓交界处的侵犯扩散，而是促使它们向第四脑室生长。这种生长限制随后会导致明确的肿瘤边界，从而使外科医生更容易切除。

　　04、治疗方法

　　虽然对这些肿瘤的常规治疗是通过手术切除，但已经有大量关于放疗和化疗作为手术辅助手段的作用的讨论。手术的作用是必不可少的，因为它能够实现通过组织活检做出诊断和通过脑干和颈椎的减压来治疗相关的脊髓空洞等。然而，由于肿瘤的边界不清或不可接受的神经功能缺损的风险，因此全切通常是不可能的。超声、术中MRI、立体定位和神经生理监测等有价值的工具有助于实现最大程度的切除（图4）。

延髓-颈髓胶质瘤的术中照片图，（a）后颅窝开颅后，可见延髓-颈髓胶质瘤，在连续的术中神经电生理（IONM）监测下，使用CUSA超声刀切除了肿瘤。(b)显示肿瘤切除后的即时照片，显示脊髓后正中线切开和延髓-颈髓胶质瘤的切除。

　　如前所述，大多数情况，手术是必须要考虑的治疗方式，如果没有手术指征，放射治疗(RT)被认为是延髓-颈髓胶质瘤的一种可选治疗方式，它可作为低级别病变的初始治疗或补救治疗，并且对于不适合手术切除的恶性肿瘤，也可考虑用于与化疗联合的初始治疗。

　　更保守的手术方法可能适用于在非强化病变中表现出强化的肿瘤组织延髓-颈髓肿瘤，而这些与正常延髓和/或延髓和/或轮廓不清的肿瘤/脑干相连续，MRI上表现为从明显的肿瘤延伸到脑干的异常T1信号。当这些表现出现在MRI上时，建议化疗和/或放疗可能是更好的治疗方式，能相对提供更好的生存和预后疗效。

　　05、复发进展性脑干延髓-颈髓治疗

　　单独的化疗通常不被认为是标准的治疗模式，而对于一些复发性或进展性的肿瘤来说，化疗可以作为一种辅助治疗与手术或补救性治疗相结合的治疗方式。有趣的是，基于这些肿瘤的特定分子特征，有大量的研究重点放在开发新颖的、有针对性的靶向或基因治疗方法上。目前已经阐明了关键的肿瘤分子标志物/通路，包括ERK/MAPK通路的激活和高频KIAA1549-BRAF基因融合的鉴定。某些CMG子集也已知表达BRAFV600E突变。ERK/MAPK通路提供了一个强大的MEK抑制剂靶向治疗领域，为无法接受最大程度切除或不希望接受最大程度切除手术的患者提供了一种潜在的替代治疗方式。因此，作为延髓-颈髓胶质瘤的未来治疗方法，开发有效靶向治疗的潜力巨大。

　　06、预后/生存质量

　　延髓-颈髓胶质瘤通常是低级别病变，因此具有良好的总体生存率。然而，他们的复发率高，需要长期随访才能最大限度地提高总生存率和神经功能。从本质上讲，这些肿瘤使患者走上了导致逐步恶化的慢性疾病途径。当然，目标是最大限度地切除肿瘤，最大限度地减少长期神经系统并发症，并随着时间的推移提高整体生活质量。有趣的是，已经表明，诊断前症状持续时间较长的患者通常患有低级别肿瘤，总体生存期较长的可能性很高。最后，据报道颈椎矢状面畸形是儿童接受髓内脊髓肿瘤出现手术的主要风险因素，这也包括延髓-颈髓胶质瘤。有时，可能需要进行枕颈融合手术。

　　总结

　　INC加拿大James T.Rutka教授最后总结性指出，儿童脑干肿瘤常根据临床表现和磁共振成像（MRI）进行诊断，这有助于将这些肿瘤分为影响中脑、脑桥和延髓-颈髓区域的亚组。尽管脑干肿瘤位于关键位置，但现在可以通过多种策略成功且安全地切除脑干肿瘤，且随着分子遗传学的进展，儿童脑干肿瘤靶向治疗也有很大突破，这都将有助于显著提高总体生存率并最大限度降低复发率。新的辅助给药方法如CED或MRgFUS，应该有助于增加靶向治疗浓度用于脑干顽固性病变，例如DIPG。希望这些这些方法能够为这些，特别是患有毁灭性脑干肿瘤的，儿童实现更大的生存优势。

　　据悉，Rutka教授曾连续三年任职世界神经外科学院院长，同时还是美洲神经外科学院前院长、美洲神经外科医师协会主席，如今作为世界神经外科权威杂志《Journal of Neurosurgery》主编，其自身发表了超过500多篇的文章，著有神经外科专著多本，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤、松果体区肿瘤等具有多年的临床经验，尤其擅长儿童脑瘤的分子分型研究和综合治疗以及小儿癫痫的外科治疗，包括激光间质热疗（LITT）、清醒开颅术等显微外科手术。

　　目前作为加拿大多伦多大学儿童医院SickKids脑肿瘤研究中心主席，Rutka教授带领的团队及Sickkid医院在小儿脑肿瘤手术和疾病研究方面在世界上都享有盛誉，通过多学科协作和综合治疗办法，无数脑瘤患儿得到科学、人性化的有效救治。2016年，他因在儿科脑肿瘤治疗和国际领导方面的卓越成就而荣获“加拿大最佳医生”称号。除此之外，他还获得过“加拿大勋章”以及美国神经外科学会格拉斯奖，这都是对其精湛医术和仁心博爱的至高嘉奖。

　　参考文献：James T.Rutka.Brainstem Tumors in Children.Springer Nature Switzerland AG 2019