不面瘫保留听力：经乙状窦后入路切除听神经瘤

　　不面瘫保留听力：经乙状窦后入路切除听神经瘤，据估计，每年在美国，每10万名患者中就会有1名被诊断出患有听神经瘤。尽管它们几乎可以在任何年龄发展，但听神经瘤常见于40至50岁之间，肿瘤通常生长缓慢，不会在体内扩散。它们通常会影响听力，平衡和面部神经。尽管听神经瘤不是癌症，但如果肿瘤长大并压迫在脑干或大脑上，可能会造成严重危险。

图1。我们常规监测ABR、SEP和CNs V和VII肌电图。设计了一个后角状的耳后切口，以暴露横窦和乙状结肠窦的边缘。c、d将患者置于park-bench位。

　　颅骨切开术后,包括监控听觉脑干反应(ABR)耳蜗神经动作电位(CNAP)、躯体感觉诱发电位(SEP),和诱发面部肌动电流图,病人被采用公园长椅坐位(图1)。乙状窦的后半部分充分暴露，以获得足够的手术视野和光照，同时尽量减少小脑缩回。在做一个u型硬脑膜切口后，将切开的硬脑膜翻转到乙状窦上，并将乙状窦向前拉，以便更广泛地进入桥小脑角。

　　释放小脑髓池脑脊液后，从肿瘤尾缘剥离下中枢神经系统和脉络膜丛。蛛网膜褶皱(肿瘤上的双层蛛网膜膜)移向脑干，暴露肿瘤的池胸骨部分(图2）。我们常规检查直接刺激的面神经背肿瘤表面，因为很少遇到背移位的面神经。

　　局限性

　　术中ABR可以及时检查到一些在术前无法预知到的情况，但当术中ABR未被明确识别时，听力保护就变得非常困难。在某些情况下，即使术中可以检测到ABR，但ABR太脆弱，无法在整个肿瘤切除过程中保存下来。在尝试进行听力保留手术之前，还不能完美地预测这种脆弱，因此，在每一种情况下，手术目的都应该在得到准确的知情同意的情况下仔细考虑。在手术过程中，除了考虑肿瘤的坚固性和血管的丰富程度外，还应根据神经监测考虑极大切除肿瘤和保留功能的平衡。后续检查必须仔细进行，特别是当肿瘤薄膜附着在神经上保留功能的情况下。

　　如何避免并发症

　　根据我们对150多例成功有效的听力保存病例的经验，术中对面神经和耳蜗神经进行持续的神经监测是功能保存的关键。充分的开颅和乙状窦的抬高可以减少小脑的收缩和过度紧张的中枢神经系统。钻孔期间应通过充分的灌溉和尽量减少中枢神经系统周围的双极混凝来避免热损伤。为防止脑脊液渗漏，硬脑膜在显微镜下水密封闭，并经Valsalva手法证实。在大多数情况下，自体移植补片或术后腰椎引流都是不必要的。

　　特定的围手术期注意事项

图3：术中ABR和CNAP。在整个手术过程中监测ABR，并在显微手术的第一步放置电极时开始CNAP。c、d CNAP振幅较大，在解剖过程中明显下降，随后ABR也明显升高。我们停止了显微手术操作，两项监测在几分钟内恢复。ABR和CNAP的保留可预测肿瘤切除后听力的保留

　　鉴于放射治疗的全新进展，我们建议对有小到中型肿瘤的老年患者行放射治疗。对于2型神经纤维瘤病患者，保留剩余肿瘤以保留功能为主。图3术中ABR和CNAP。在整个手术过程中监测a、b、ABR，在显微手术的第一步放置电极时启动CNAP。c、d CNAP振幅较大，在解剖过程中明显下降，随后ABR也明显升高。我们停止了显微手术操作，两种监测在几分钟内都恢复了。ABR和CNAP的保留可预测肿瘤切除后听力的保留。因此，采用该入路在术中也有一定风险，需要主治医师拥有丰富的临床经验，才能将其优势放到更大，令患者更为受益。

　　INC旗下世界神经外科顾问团（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团。它是由世界各国个别具有极高超手术能力和天赋而闻名于世的神经外科巨擘们自发组成的医生集团，国内听神经瘤患者可预约INC国际专家远程咨询或去到教授所在的医院手术。

　　参考文献：Doi： 10.1007 / s00701-019-04034-9

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