颈内动脉海绵窦瘘

颈内动脉海绵窦瘘概况

　　颈内动脉海绵窦瘘是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。人体内唯一的一处动脉通过静脉的结构即是海绵窦，又因为高发几率的颅脑外伤，故海绵窦区极易发生动静脉瘘，其中TCCF占70%以上。自1974年Serbinenko首次报道以可脱球囊栓塞治疗TCCF获得成功，随着医学影像的飞速发展和栓塞材料的不断改进，以及30多年来栓塞技术的不断完善，血管内治疗已成为治疗CCF的首选方法。

颈内动脉海绵窦瘘病因

　　大多数CCF是有迹可循的。据统计，75%以上的CCF是由外伤所致，头颅直接或间接创伤都可能引发CCF，TCCF多发生于年轻男性，男女比例约为2:1。外伤后受损动脉不一定立即破裂，所以伤后眼部及其他症状出现的时间不尽相同。另外还有一些自发性CCF没有外伤史，发生率约为25%，多由颈内动脉动脉瘤或薄弱的动脉壁破裂后导致的，这种类型的CCF多为高流量瘘。此外，当颈内动脉海绵窦段存在动脉结构不良时，一些血管内操作也可能导致医源性损伤，导致CCF。

颈内动脉海绵窦瘘症状

　　1.搏动性突眼(文献95%以上)，因为海绵窦内的压力增高，影响了眼静脉的回流造成；

　　2.震颤与杂音，严重影响了患者的工作和休息，这是患者就诊的主要原因，所以治疗过程中以杂音消失为标准；

　　3.球结膜水肿和充血，由眼静脉的回流受限造成，是病人就诊的原因之一；

　　4.眼球运动受限(不多见)，是因为通过海绵窦的颅神经受压所致；

　　5.视力减退；

　　6.神经功能障碍及蛛网膜下腔出血，在外伤的早期出现，与外伤的部位和程度有关；

　　7.致命性鼻出血，可能与假性动脉瘤有关。

颈内动脉海绵窦瘘检查

　　CT、磁共振MRI可作为初步检查，较为直观地反映出病变的主要病理变化，如海绵窦扩张，眼上、下静脉扩张，以及眼球突出，眼外肌增粗，眼球后软组织肿胀。部分创伤性CCF在CT平扫上可以显示颅底骨折、脑组织挫伤甚至脑内血肿或蛛网膜下腔出血。但CT和MRI不能准确观察供血动脉的来源和瘘口的情况。

　　全脑血管造影（DSA）是颈内动脉海绵窦瘘诊断的金标准，也是行手术治疗前较重要的疾病评估手段。行DSA检查时，应作包括双侧颈外动脉在内的全脑血管造影。DSA可以清晰地显示瘘口和瘘口后的静脉引流途径，但其缺点是需要经股动脉穿刺，属于有创性检查，需住院后在医院的导管手术室完成。

　　但应与其他原因引起的突眼相鉴别：

　　（1）突眼性甲状腺肿；

　　（2）眶内肿瘤；

　　（3）眶内血管性肿瘤；

　　（4）海绵窦血栓形成；

　　（5）脑膜膨出。有经验的医生常能作出正确的判断。

颈内动脉海绵窦瘘治疗

　　CCF的治疗目的：保护视力;消除杂音;使眼球回缩;防止脑缺血或出血。

　　由于CCF的临床症状呈进行性加重，因此，必须采取有效的措施进行治疗，以减少动脉血液流入海绵窦。但由于瘘的供血是多途径的，故对本病的治疗仍然是一个艰巨的任务。20世纪70年代以前外科治疗大体分3个阶段：第一阶段(19世纪初～1930年)：结扎患侧颈动脉，有效率30%～40%，缺血加重且易复发;第二阶段(1931～1960年)：孤立术。先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率56.9%;第三阶段：放风筝填塞;开颅借穿刺针导入铜丝、马尾;个别报道开颅行直视下修补手术。但由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的医院目前比较普遍的是采用血管内治疗。

　　CCF的栓塞治疗效果一般栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又保持颈内动脉的通畅，恢复解剖治愈。1987年Debrun报道颈内动脉通畅率为80%。

　　栓塞过程中容易遇见的问题(1)假性动脉瘤：本组遇到3例，均同时进行了GDC栓塞，这提醒人们临床工作者，治疗前要做好充分的准备。(2)球囊早泄：本组遇到6例，其中3例是结束治疗后2天内发生的，病人突然听到杂音，并且眼部症状复发，再次行栓塞后治愈。(3)球囊早脱：在充盈球囊或回抽造影及时发现球囊不充盈或回抽为血液而充盈的球囊无变化，本组遇到12例，这与安装球囊的牢靠程度有关，经验丰富者能减少这种情况的发生。(4)颈内动脉闭塞：这是迫不得已而为之，瘘口过小或过大或多发是造成颈内动脉闭塞的主要原因，有时是球囊误栓，有时是因无法有效地堵塞瘘口而进行的治疗措施，但是一定要视病人的情况而定，否则将引起不可挽回的后果。

　　栓塞后的处理(1)持续输液，促进排尿，以尽快排出造影剂，减少刺激;(2)应用抗生素预防感染;(3)穿刺侧下肢制动24h，以防止局部出血;(4)根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。

颈内动脉海绵窦瘘并发症

　　（1）穿刺部位血肿，是因为局部加压力量不够或肝素化未完全解除，所以术后应仔细检查，避免此类事情的发生；

　　（2）脑神经瘫痪；

　　（3）假性动脉瘤，CCF治疗后定期造影复查是有必要的；

　　（4）球囊早脱脑梗死。

　　（5）脑过度灌注：病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后3～5天症状缓解。

颈内动脉海绵窦瘘预防

　　(1)尽量避免头部创伤，如撞击、坠落、车祸等。

　　(2)保持内分泌平衡，尤其是绝经期和妊娠期妇女。

　　(3)有颈动脉硬化的患者应遵医嘱接受治疗。