脑疝

脑疝概况

　　当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。

脑疝病因

　　引起脑疝的常见病变有：

1. 　　①损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；
2. 　　②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；
3. 　　③颅内脓肿；
4. 　　④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。

　　在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝，临床医师应予避免。

脑疝症状

　　1.枕骨大孔疝

　　生命体征改变出现较早且明显，瞳孔变化发生较晚。呼吸、脉搏减慢，血压升高，头痛剧烈，有呈阵发性加重，恶心、呕吐频繁。急性枕骨大孔疝发病迅速，数分钟内就可以出现呼吸、心跳停止。慢性枕骨大孔疝发展过程呈渐进型。

　　2.小脑幕切迹疝

　　早期

　　头疼加剧、呕吐频繁、躁动不安；意识障碍；短暂瞳孔缩小，以后瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝。

　　中期

　　意识逐渐转为昏迷，病变同侧对光反射消失，呼吸深慢、脉搏慢而有力、血压及体温升高。

　　晚期

　　意识转为深昏迷，一切刺激无反应；双侧瞳孔散大固定，对光反射消失；潮式或叹气样呼吸，脉搏微弱、血压及体温下降，最后呼吸先停止，行心外按压后心跳及血压仍可维持一段时间。

脑疝检查

　　1.头颅CT检查

　　其能够很快成像，且清晰。还能除外颅脑外伤所致脑挫伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿等，以及自发性颅脑血肿、脑肿瘤等。其还是快速诊断脑疝病情程度的重要检查之一。

　　2.头颅MRI检查

　　其能够使脑组织清晰显影，以观察颅内肿瘤是否存在。另外，若排除脑肿瘤，需要做增强头颅MRI检查。若除外脑血管疾病，可能需要完善头颅MRA+MRV。

　　3.头颅CTA或脑血管造影

　　其能够除外颅内动脉瘤、血管畸形等。在对不同部位造影时，对应能够判别为何种疝。

　　4.腰椎穿刺术

　　留取脑脊液标本及测量颅内压力，还能除外颅内感染性疾病。

脑疝治疗

　　脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格检查外，由静脉输给高渗降颅内压药物，以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位，根据具体情况作手术，去除病因。如病因一时不能明确或虽已查明病因但尚缺乏有效疗法时，则可选择下列姑息性手术来缓解增高的颅内压：

　　1.脑室外引流术

　　可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显着。

　　2.减压术

　　小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术，枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功能损害较大，故非迫不得已不宜采用。

　　3.脑脊液分流术

　　适用于有脑积水的病例，根据具体情况及条件可选用①脑室脑池分流术；②脑室腹腔分流术；③脑室心房分流术等。

　　4.内减压术

　　在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。

脑疝并发症

　　1.呼吸机相关性肺炎

　　表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸不畅、血氧饱和度差，必要时需行气管切开，改善通气状态，利于吸痰护理。

　　2.泌尿系统感染

　　表现为尿常规白细胞明显增加，或查到真菌菌丝和孢子，严重者可出现全身症状，如高热、寒战等。

　　3.上消化道溃疡

　　表现为呕血、胃管内反复引流出咖啡色液体。

　　4.下肢深静脉血栓

　　表现为下肢肢体肿胀、皮温较高，行血管彩超检查可发现深静脉血栓形成，严重者需行抗凝及下腔静脉滤器植入。

　　5.褥疮

　　脑疝患者长期卧床，未及时有效翻身，易形成褥疮。

　　6.急性呼吸窘迫综合征

　　由脑部异常引起呼吸系统改变，如呼吸不畅，进而出现顽固性低氧血症，甚至非心源性肺水肿的出现。

　　7.应激性溃疡

　　由于脑疝发生时会影响交感神经，使其紧张，进而机体在应激下分泌过多肾上腺素、胃酸。为此出现胃溃疡，甚至胃穿孔的情况。

　　8.中枢性高热

　　脑疝的发生会涉及中枢神经，间接破坏体温中枢平衡，影响散热。所以会出现体温骤然升高，可达40℃，称之为中枢性高热。

脑疝预防

早期筛查

　　（1）早期筛查人群：有明确颅脑外伤史的患者和突发剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡等症状的患者，其需尽早检查，及时治疗。

　　（2）早期筛查方法：有指征者可行头颅CT或头颅MRI检查，以除外脑血管疾病。若受伤当时检查无异常，建议受伤后3天内再次行头颅CT或头颅MRI检查，以除外迟发性颅内血肿。

预防措施

　　（1）对于明确颅脑疾病的患者，应尽早正规治疗，避免贻误时机，形成脑疝。

　　（2）避免增高颅内压力的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。