脑疝
神经外科
Herniation of brain
脑疝
脑外伤患者;脑出血患者
剧烈头痛,呕吐,嗜睡等
颅脑外伤、脑血管疾病、颅脑肿瘤、先天因素等
手术治疗、药物治疗
当颅腔内某一分腔有占位性病变时,该分腔的压力比邻近分腔的压力高,脑组织从高压区向低压区移位,导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而引起一系列严重临床症状和体征,称为脑疝。
引起脑疝的常见病变有:
在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素,例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液,使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大,可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝,临床医师应予避免。
1.枕骨大孔疝
生命体征改变出现较早且明显,瞳孔变化发生较晚。呼吸、脉搏减慢,血压升高,头痛剧烈,有呈阵发性加重,恶心、呕吐频繁。急性枕骨大孔疝发病迅速,数分钟内就可以出现呼吸、心跳停止。慢性枕骨大孔疝发展过程呈渐进型。
2.小脑幕切迹疝
早期
头疼加剧、呕吐频繁、躁动不安;意识障碍;短暂瞳孔缩小,以后瞳孔逐渐散大,对光反射迟钝。
中期
意识逐渐转为昏迷,病变同侧对光反射消失,呼吸深慢、脉搏慢而有力、血压及体温升高。
晚期
意识转为深昏迷,一切刺激无反应;双侧瞳孔散大固定,对光反射消失;潮式或叹气样呼吸,脉搏微弱、血压及体温下降,较后呼吸先停止,行心外按压后心跳及血压仍可维持一段时间。
1.头颅CT检查
其能够很快成像,且清晰。还能除外颅脑外伤所致脑挫伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿等,以及自发性颅脑血肿、脑肿瘤等。其还是快速诊断脑疝病情程度的重要检查之一。
2.头颅MRI检查
其能够使脑组织清晰显影,以观察颅内肿瘤是否存在。另外,若排除脑肿瘤,需要做增强头颅MRI检查。若除外脑血管疾病,可能需要完善头颅MRA+MRV。
3.头颅CTA或脑血管造影
其能够除外颅内动脉瘤、血管畸形等。在对不同部位造影时,对应能够判别为何种疝。
4.腰椎穿刺术
留取脑脊液标本及测量颅内压力,还能除外颅内感染性疾病。
脑疝是颅内压增高引起的严重状况,必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格检查外,由静脉输给高渗降颅内压药物,以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位,根据具体情况作手术,去除病因。如病因一时不能明确或虽已查明病因但尚缺乏有效疗法时,则可选择下列姑息性手术来缓解增高的颅内压:
1.脑室外引流术
可在短期内有效地降低颅内压,暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显着。
2.减压术
小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术,枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出,对脑的功能损害较大,故非迫不得已不宜采用。
3.脑脊液分流术
适用于有脑积水的病例,根据具体情况及条件可选用①脑室脑池分流术;②脑室腹腔分流术;③脑室心房分流术等。
4.内减压术
在开颅术中遇到脑组织大量膨出,无法关闭脑腔时,不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。
1.呼吸机相关性肺炎
表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸不畅、血氧饱和度差,必要时需行气管切开,改善通气状态,利于吸痰护理。
2.泌尿系统感染
表现为尿常规白细胞明显增加,或查到真菌菌丝和孢子,严重者可出现全身症状,如高热、寒战等。
3.上消化道溃疡
表现为呕血、胃管内反复引流出咖啡色液体。
4.下肢深静脉血栓
表现为下肢肢体肿胀、皮温较高,行血管彩超检查可发现深静脉血栓形成,严重者需行抗凝及下腔静脉滤器植入。
5.褥疮
脑疝患者长期卧床,未及时有效翻身,易形成褥疮。
6.急性呼吸窘迫综合征
由脑部异常引起呼吸系统改变,如呼吸不畅,进而出现顽固性低氧血症,甚至非心源性肺水肿的出现。
7.应激性溃疡
由于脑疝发生时会影响交感神经,使其紧张,进而机体在应激下分泌过多肾上腺素、胃酸。为此出现胃溃疡,甚至胃穿孔的情况。
8.中枢性高热
脑疝的发生会涉及中枢神经,间接破坏体温中枢平衡,影响散热。所以会出现体温骤然升高,可达40℃,称之为中枢性高热。
(1)早期筛查人群:有明确颅脑外伤史的患者和突发剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡等症状的患者,其需尽早检查,及时治疗。
(2)早期筛查方法:有指征者可行头颅CT或头颅MRI检查,以除外脑血管疾病。若受伤当时检查无异常,建议受伤后3天内再次行头颅CT或头颅MRI检查,以除外迟发性颅内血肿。
(1)对于明确颅脑疾病的患者,应尽早正规治疗,避免贻误时机,形成脑疝。
(2)避免增高颅内压力的因素,如剧烈咳嗽、用力排便等。