脑水肿

脑水肿概况

　　脑水肿是指脑内水分增加、导致脑容积增大的病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。可致颅内高压，损伤脑组织，临床上常见于神经系统疾病，如颅脑外伤，颅内感染（脑炎，脑膜炎等），脑血管疾病，颅内占位性疾病（如肿瘤），癫痫发作以及全身性疾病如中毒性痢疾、重型肺炎。

脑水肿病因

　　1.颅脑损伤

　　各类颅脑损伤，直接或间接造成脑挫伤、裂伤都能引起脑水肿。脑外伤并发颅内血肿，使局部的脑组织受压迫也可以引起脑水肿。颅骨凹陷骨折对脑组织产生压迫，或者骨折片直接刺入脑组织，在受累部位可出现脑水肿。爆炸伤时气浪剧烈冲击胸部，或胸部直接受到挤压伤，致上腔静脉压力急剧升高，压力传导至脑组织，造成脑组织内毛细血管广泛弥漫性的散在点状出血。毛细血管通透性增加，发生弥漫性脑水肿。

　　2.颅内占位病变

　　脑瘤压迫周围脑组织阻碍脑静脉回流，导致脑静脉压升高，局部淤血，脑脊液吸收及循环障碍，及肿瘤具有生物毒性作用，破坏了脑瘤周围的血脑屏障，血管壁通透性增加，发生局限性脑水肿。

　　3.脑血管病

　　颈内动脉或脑动脉血栓形成或栓塞、脑脂肪栓塞，致脑供血障碍，继发局限性或广泛脑水肿。脑动脉瘤、脑动静脉畸形破裂出血、蛛网膜下腔出血、脑内出血及并发的周围血管痉挛，均能导致脑水肿。

　　4.外源性或内源性中毒

　　铅中毒或其他原因引起之全身性中毒，常并发弥漫性脑水肿。

　　5.脑代谢障碍

　　各种原因，全身性的或局限性的脑代谢障碍导致脑水肿。

脑水肿症状

　　多发群体

　　颅内或全身性疾病引起脑组织损害的人群。

　　疾病症状

　　脑水肿是颅内疾病和全身性系统疾病引起的继发性病理过程，同时脑水肿常引起或加剧颅内压增高，所以临床表现往往与原发病变的症状重叠，并使其加重。

　　1、脑损害症状 局限性脑水肿多发生在局部脑挫裂伤灶或脑瘤等占位病变及血管病的周围。常见的症状为癫痫与瘫痪症状加重，或因水质范围扩大，波及语言运动中枢引起运动性失语。脑损伤后，如症状逐渐恶化，应多考虑脑水肿所致。弥漫性脑水肿，可因局限性脑水肿未能控制，继续扩展为全脑性，或一开始即为弥漫性脑水肿，例如弥漫性轴索损伤。

　　2、颅内压增高症状 表现为头痛、呕吐加重，躁动不安，嗜睡甚至昏迷。眼底检查可见视乳头水肿。早期出现生命体征变化，脉搏与呼吸减慢，血压升高的代偿症状，如脑水肿与颅内压高继续恶化则可导致发生脑疝。

　　3、其他症状脑水肿影响额叶、颞叶、丘脑前部可以引起精神障碍，严重者神志不清、昏迷。颅内压增高也可引起精神症状。有时体温中度增高，脑水肿累及丘脑下部，可引起丘脑下部损害症状。

脑水肿检查

　　1.CT检查

　　示颅腔增大，颅骨变薄，颅缝分离和前囟增大。

　　2.腰椎穿刺

　　目的主要是检查颅内压力的严重程度，且判定可能的病源学病因。

　　3.MRI扫描

　　可见脑室系统明显扩大，有时能查出脑积水的水肿原因。

脑水肿治疗

一、药物治疗

　　1.甘露醇

　　甘露醇属于高渗性脱水药，可有效改善脑水肿，降低颅内压。

　　2.甘油果糖

　　温和持久提供能量、无肾损害及反跳，有改善微循环及清除自由基等脑保护作用。

　　3.白蛋白

　　白蛋白可提高胶体渗透压、增加脑灌注、稀释血液、提高红细胞变形能力，改善脑供氧。

　　4.高渗盐水

　　过度换气和甘露醇治疗无效者常用浓度3%或7.5%的高渗盐水，但此法会出现高氯血症、凝血障碍、心功能不全等并发症。

　　5.利尿剂

　　如呋塞米，强效利尿的同时可抑制脉络丛脑脊液生成，常用于脑出血后脑水肿的治疗。

　　6.七叶皂苷钠

　　可有效促进肾上腺皮质醇分泌，并影响前列腺素代谢，具有抗炎、减少渗岀、促进静脉血及淋巴回流、保护血管内皮细胞等作用。

二、手术治疗

　　1.清除占位病变

　　脑挫裂伤、侵润、坏死、液化的脑组织及蛛网膜下腔出血，清除颅内血肿，去除刺入脑内的骨片与整复凹陷骨折，解除对脑组织的刺激和压迫，脑瘤切除，非外伤性脑内血肿清除等，将病因清除后，脑水肿逐渐消退。

　　2.开颅减压术

　　通过骨窗开颅和切开硬脑膜缓解脑肿胀和升高的颅内压，减轻或避免脑干的继发性损害。开颅减压术适用于：

　　CT示脑实质呈高密度或等密度，脑室、脑池缩小，单侧脑肿胀显示中线移位，经保守疗法颅内压力仍持续升高者。

　　病人意识在GCS评分4分以上，无脑疝危象症状，颅内压接近3.9kPa(40cmH2O)。

三、物理治疗

　　1.亚低温治疗

　　亚低温治疗可通过降低脑血流量，来减少脑出血后脑组织水分渗入，从而降低脑细胞和血管内皮细胞代谢率、耗氧量。

　　2.高压氧治疗

　　（1）高压氧能迅速大幅度增加脑组织及脑脊液的氧含量，提高氧的弥散量及弥散距离，改善脑细胞的缺氧状态。

　　（2）高压氧能阻断脑缺氧-脑水肿-颅内高压的恶性循环，增强脑组织对氧的利用，在高压氧环境中能使颅内动脉血管收缩，血管阻力增加，血流量减少，血管通透性降低，因而使脑水肿得以控制。

　　（3）高压氧能促进脑血管的修复，促进侧支循环的形成和重建，改善脑微循环，使缺氧的神经组织重新获得氧气供给，使脑水肿减轻。

脑水肿并发症

　　1.脑疝

　　脑水肿导致颅内压急剧增高，使脑组织发生移位，脑组织从解剖间隙或孔道突出，形成脑疝。

　　2.脑死亡

　　脑水肿使颅内压增高，颅内压增高又可加重脑水肿，发展至一定程度，可使脑组织发生功能与结构上的损害。如果不能及时诊断和处理，脑水肿加重，或由局限性发展为弥漫性，将对脑产生严重危害，形成不可逆性的继发性病理改变，较终导致脑死亡。

脑水肿术后

　　脑水肿属于继发性病理过程，全身系统性疾病如严重洗脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝病、休克、中毒代谢性疾病等使机体内环境发生改变，引起脑组织缺血缺氧、脑的微循环与脑细胞代谢障碍，可可能引起脑水肿。所以它是具有普遍性意义的问题。在神经外科方面，脑病疾病如颅脑损伤、颅内占位性病变、炎症、脑血管病、脑寄生虫病、脑先天性疾病等，经常继发性水肿，继发性水肿，往往关系到颅内疾病过程和预后，更具有重要的意义。在神经外科领域，如果能更多认识脑水肿的发生机理，使脑水肿得到预防与治疗，则能使颅内疾病的治疗取得更好的结果。