硬膜外出血

硬膜外出血概况

　　硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性 颅内血肿30%，其中大部分属于急性血肿，次为亚急性，慢性较少。硬膜外血肿的形成与颅骨损伤有密切关系， 骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的 硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。

硬膜外出血病因

　　1.硬膜外血肿主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。多因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致，血肿一般发生在受力点及其附近，因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉等而导致血肿。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。

　　2.硬膜外血肿以额颞部和顶颞部较多，这与颞部含有脑膜中动、静脉，又易为骨折所撕破有关。发展急速的硬脑膜外血肿，其出血来源多属动脉损伤所致，血肿迅猛增大，可在数小时内引起脑疝，威胁病人生命。若出血源于静脉，如硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦，则病情发展稍缓，可呈亚急性或慢性病程。

　　3.急性硬脑膜外血肿在枕部较少，因该处硬膜与枕骨贴附轻紧，且常属静脉性出血。据研究，血肿要将硬膜自颅骨上剥离，至少需要35g的力量。但有时，由于骨折线穿越上矢状窦或横窦，亦可引起骑跨于窦上的巨大硬膜外血肿，这类血肿的不断扩张，多为硬脑膜与骨内板剥离后，因新的再出血所致，而非仅由静脉压造成继续出血。

　　4.血肿的大小与病情的轻重关系密切，愈大愈重。不过不能忽略出血速度与临床表现的关系。往往小而急的血肿早期即出现脑压迫症状，而出血慢的血肿，则于数日甚至数周，始表现出颅内压增高。位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推压脑组织，使颞叶内侧的海马及钩回突向小脑幕切迹缘以下，压迫大脑脚、动眼神经、大脑后动脉，并影响脑桥静脉及岩上窦的回流，称为小脑幕切迹疝。为时较久的硬膜外血肿，一般于6～9天即有机化现象，由硬膜长入纤维细胞并有薄层肉芽包裹且与硬膜及颅骨粘连。小血肿可以完全机化，大血肿则囊性变内贮褐色血性液体。

硬膜外出血症状

　　1.进行性意识障碍

　　（1）清醒→昏迷:原发性脑损伤轻，伤后没有昏迷，等血肿逐渐形成后才出现意识障碍。

　　（2）昏迷→好转或暂时清醒→再次昏迷:原发性脑损伤略重。

　　（3）伤后持续性昏迷或进行性加重:原发性脑损伤较重。

　　2.颅内压升高

　　头痛、恶心、呕吐等，常发生在昏迷前或中间清醒期。

　　3.瞳孔改变

　　早期患侧瞳孔有短暂地缩小，随即散大，若血肿压迫脑组织导致脑疝，脑千受压，较终会出现双侧瞳孔散大。

硬膜外出血检查

　　1.体格检查

　　医生会对患者进行神经系统查体，一些阳性体征对诊断很有帮助。

　　2.颅脑CT

　　可以直观地显示硬膜外血肿，了解患者颅脑损伤的程度。

　　怀疑有颅脑血肿的患者都应尽早接受CT检查，治疗期间及术后也要适时复查CT。

　　3.X线平片

　　可以显示头部外伤的骨折线。

　　4.脑血管造影

　　可以直接寻找出血的血管。

硬膜外出血治疗

　　1.手术指征包括

　　（1）意识障碍程度逐渐加深；

　　（2）颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现；

　　（3）有局灶性脑损害体征；

　　（4）在非手术治疗过程中病情恶化者；

　　（5）儿童硬膜外血肿幕上>20ml，幕下>10ml可考虑手术；

　　（6）尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上>30ml，幕下>10ml，颞部>20ml，或血肿虽不大但中线移位>1cm)，脑室或脑池受压明显者；

　　（7）横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引的进行性颅内压增高征象,应积极手术；

　　2.手术禁忌症包括

　　除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人；国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为无论是否手术，预后都很差。

硬膜外出血并发症

　　1.癫痫:多数患者可在伤后数月内恢复，也有患者可持续数年，需要长期服用抗癫痫药物。

　　2.脑损伤的一些后遗症:偏瘫、感觉障碍、长期昏迷等。

硬膜外出血预防

　　进行可能导致头部受伤的活动时要戴好头盔，如骑车、滑雪、骑马、滑板等，乘车或驾驶时系好安全带，对老年人、行走困难者要做好看护，以防跌倒。