脊髓栓系手术必须全麻吗？小儿麻醉家长最担心的事-INC国际神经外科医生集团

　　脊髓栓系手术必须全麻，没有例外。但"全麻"这两个字对家长——尤其是孩子年龄特别小的家长——本身就是一道心理上的坎：会不会影响大脑发育？醒不醒得过来？这篇文章把麻醉相关的常见顾虑逐个回答，单次短时间全麻对儿童远期大脑发育没有明确负面影响，但禁食禁水等术前配合必须严格执行，不能打折扣。

　　为什么不能局麻或者腰麻

　　手术部位在腰骶椎——紧挨着脊髓圆锥，操作空间以毫米计。术中最怕的就是病人突然动一下——显微镜下哪怕一毫米的位移，器械就可能碰到不该碰的神经组织。脊髓一旦被物理性损伤，后果是永久性的。所以必须让患者在术中完全不动、肌肉完全松弛——只有全身麻醉配合肌肉松弛药，然后上呼吸机代替自主呼吸，才能达到这个要求。

　　腰麻（蛛网膜下腔阻滞）虽然能把下半身麻到没感觉，但它管不了上半身——病人的肩膀、胸廓照样可以有自主的小幅度运动，传导到脊柱上就是整个手术台的微震动。对于打开了硬脊膜的手术来说，这个程度的体动远远不够安全。

　　而且腰麻本身的操作就是在腰椎穿刺给药——针要从椎间隙穿进去，把麻醉药打进脑脊液里。对于腰骶部已经存在解剖异常的孩子（圆锥低位、终丝增粗、或者有脂肪瘤占位），穿刺的难度和误穿风险都比正常人高。没有必要为了避开全麻而冒这个额外的风险。

　　更深层的原因是：术中神经电生理监测需要极其稳定的麻醉深度——麻醉药物的种类和浓度直接影响诱发电位的信号质量。吸入麻醉药（比如七氟烷）会明显抑制运动诱发电位的波幅，静脉麻醉药（丙泊酚和瑞芬太尼）对电位信号的干扰就小得多。麻醉医生在栓系手术中会专门设计"全凭静脉麻醉"方案，全程只用一种对电生理监测友好的药物组合来维持，而腰麻或局麻下根本没有办法做这件事——因为病人是清醒的或者半清醒的，既不能配合长时间不动，也无法耐受电生理监测的刺激。

脊髓栓系手术必须全麻吗？小儿麻醉家长最担心的事

　　孩子做全麻会影响大脑发育吗

　　这个是家长们最关心也是谣言传得最凶的问题。先说结论：单次、短时间（三小时以内）的全麻对儿童远期神经发育没有明确的负面影响——这个结论已经被几个重量级的国际多中心临床试验反复验证过了。

　　其中最有名的几个研究：GAS研究——在澳大利亚、新西兰、欧洲和北美同时展开，把七百多个婴儿随机分成两组：一组打全麻做疝气手术、一组打局麻做同一个手术。随访到孩子两岁和五岁分别做了全套神经发育评估，结论是两组的智商得分没有差别。PANDA研究在美国展开，专门看三岁前接受过一次全麻的孩子在八到十五岁时的认知功能，结论同样是没有差别。MASK研究采取了更精细的队列对照，结论还是——单次全麻跟局麻的孩子在智力测试上的表现是同一水平线。

　　过去确实有一些动物实验（大鼠和猴子）提示大剂量长时间麻醉可能对发育中的神经元有毒性，但动物和人类之间有巨大的物种差异——麻醉药的暴露时间、剂量换算都不一样——动物实验的结论不能直接套到人类临床上来。在反复验证的人类随机对照试验面前，那些动物实验引起的担忧已经被澄清了。

　　不是说全麻完全零风险——术中低血压、药物过敏反应、术后恶心呕吐——这些都是真实存在的并发症。但它们都不指向"全麻让孩子变蠢"这件事。家长真正需要担心的不是麻醉伤大脑，而是麻醉医生在术前有没有详细评估过孩子的气道情况——孩子的扁桃体大不大、有没有困难气道的解剖特征——这些才是跟麻醉安全更相关的实际因素。

　　术前家长需要配合什么

　　第一，禁食禁水是铁律，没有商量余地。麻醉诱导和气管插管过程中，最致命的风险不是药物中毒，也不是过敏——是胃内容物反流误吸进肺里。胃酸一旦烧到肺泡，引发的吸入性肺炎和急性呼吸窘迫综合征是可以要命的。一般要求：术前六到八小时禁食固体（包括奶块、辅食）、四小时禁母乳、两小时禁清水。具体时间每个医院的麻醉科会略有差异，听麻醉医生交代的就行，不要自己"多给喂点水省得孩子渴"。渴一两个小时比插管后误吸的代价小太多了。

　　第二，如果有感冒、发烧、咳嗽、流鼻涕——任何一个呼吸道感染的表现——术前必须告诉麻醉医生。呼吸道在发炎的时候气道反应性高得离谱，气管插管可能触发严重的喉痉挛或支气管痉挛，是麻醉中最难处理的紧急情况之一。哪怕只是轻微的流鼻涕，也不应该瞒着医生，让麻醉医生来判断要不要推迟。

　　第三，如果孩子有任何药物过敏史、家族里有恶性高热病史（一种遗传性的麻醉药物高敏反应，死亡率极高但极罕见）、或者合并其他先天性疾病（特别是先天性心脏病、腭裂、小下颌等可能影响气道管理的），必须提前详细告诉麻醉医生。这些都是麻醉方案调整的依据。

　　醒来之后会怎么样

　　小儿全麻后苏醒期的躁动是很常见的——孩子可能会哭闹、挣扎、不认识爸爸妈妈、手乱挥舞。这不是麻醉出了问题、也不是孩子性格变了——是麻醉药物从大脑里逐渐代谢清除的过程中，中枢神经各区域恢复速度不均衡导致的一过性兴奋表现。通常十几分钟到半小时自己就安静下来了，对苏醒期的记忆也基本没有。家长能做的就是配合护士把孩子稳住——别让他自己把输液管扯掉。

　　术后恶心呕吐也是常见的麻醉反应，特别是手术时间长于一个小时的和使用了吸入麻醉药的方案。现在的全凭静脉麻醉在这方面的表现明显优于过去的吸入麻醉——这也是神经外科乐意采用静脉维持的另一个理由：术中不让电生理信号被干扰，术后还吐得少。

　　最后一个问题："能不能醒不过来？"——在按现代儿童麻醉安全标准严格执行的大型医疗中心，直接因为麻醉本身导致的死亡风险和严重并发症已经降到极低水平。麻醉的安全性在过去三十年里有了质的提升，主要靠三个进步：麻醉医生专职全程守在头侧而不是"打一针就走"、脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳等标准监测设备的普及、以及儿童专用麻醉药物和方案的成熟。不用反复纠结这个问题。