胶质瘤在功能区可以全切吗？三大技术为成功手术保驾护航-INC国际神经外科医生集团

　　胶质瘤在功能区可以全切吗？三大技术为成功手术保驾护航

　　胶质瘤在功能区可以全切吗？脑胶质瘤是最常见的颅内肿瘤，目前认为最大范围地安全切除肿瘤是延长患者生存时间，改善患者生存质量的主要方法。然而有时手术中难以正确辨认脑功能区皮层及皮层下结构与病变的关系往往易导致重要神经功能缺失或术区肿瘤组织残留。因此如何最大范围地安全切除脑功能区胶质瘤一直是神经外科领域的难点之一。目前随着麻醉影像导航及神经电生理监护技术的不断改良，脑功能区的手术操作技术有了长足的进步。

　　脑胶质瘤切除术中手术者常采取较为保守的手术策略,甚至仅进行姑息性切除,肿瘤全切及次全切率较不理想。有文献报道传统手术方法的永久神经功能损害发生率为13%-27%,而肿瘤的全切率及次全切率仅为43%。近年来随着导航、影像、神经电生理及唤醒麻醉技术的发展,在术中可实时准确定位神经功能区及病灶范围,使得完整切除肿瘤的同时保留重要神经功能这一目标成为可能。

　　一、直接电刺激技术

　　直接电刺激技术是目前最准确可靠的脑功能区定位方法,可实时定位运动、感觉、语言、记忆等皮层功能部位,从而有利于在保留神经功能的前提下,帮助术者最大范围地切除肿瘤,从而延长患者生存时间,提高患者生存质量。De witt Hamer等对8091例幕上胶质瘤患者手术预后进行了Meta分析,发现使用及未使用术中直接电刺激技术的患者,其永久性神经功能障碍发生率分别为3.4%及82%,术后影像学证实肿瘤全切率分别为75%及58%。直接电刺激感觉及运动皮层功能区可有异常感觉及兴奋性运动效应,而直接电刺激语言及记忆功能区则可导致短暂抑制效应判。然而,错误的刺激方法常导致“假阳性”或“假阴性”结果,误导脑功能区定位,甚至诱发持续癫痫,严重影响手术操作及术后恢复門。因此在术中直接电刺激操作过程中,正确的参数设置及刺激方法显得尤为重要。

　　二、全麻术中唤醒技术

　　全麻术中唤醒技术是指在某个特定手术阶段,使患者在清醒状态下配合完成特定神经测试及指令动作的麻醉技术,主要适用于位于感觉、语言及运动等相关脑功能区的肿瘤、动静脉畸形、致痫灶及其他病变的手术治疗。该麻醉技术优势在于:(1)手术期间能够评价患者的神经功能状态,满足脑功能区定位需要;(2提供了合适的镇静、镇痛深度,稳定的血流动力学,安全有效的气道;(3)患者可在清醒状态下配合完成感觉、运动及神经认知的测试,同时降低患者疼痛及不适感,为手术成功提供了可靠保障,显著降低手术风险及并发症发生概率。

　　三、神经导航及术中超声技术

　　神经导航是指利用影像资料,术前进行手术方案设计,术中实时指导手术操作的精确定位技术术前使用神经导航技术,可将病灶边界精确投影至头皮表面,便于术者设计头皮切口以及骨窗位置,选择最佳手术入路;术中使用神经导航技术,可准确定位病灶位置、边界及毗邻的重要神经解剖结构部位有利于术者实时判断病变切除程度,避免损伤相邻重要解剖结构。然而,我科对于神经导航技术的使用主要集中于术前切口、入路设计以及术中肿瘤暴露过程,肿瘤切除过程中甚少应用。其主要原因在于:(1)导航系统采用术前静态影像,术中无法实时显示肿瘤切除程度及体积变化;(2)随着切除过程中脑脊液及血液的流失,以及重力结构的改变,导航位置常发生漂移,造成术中定位偏差,误导手术操作因此在肿瘤切除过程中,我们采用术中超声技术进行病灶实时定位。其优点在于:(1)简便且精确定位病灶位置及边界,辅助术者选择最佳手术路径;(2)实时观察肿瘤切除范围及程度,辅助术者判断有无肿瘤残留,提高手术全切率;(3)必要时可使用高频彩色多普勒及超声造影技术探査瘤周血管,避免血管及重要解剖结构损伤。有鉴于此,术中超声技术目前已受到众多神经外科医师的重视,必将成为精准神经外科不可或缺的可靠方法。

　　15岁功能胶质瘤女孩全切手术后恢复如常

　　简要病史：15岁女孩艺文（化名），因癫痫反复发作、肢体无力就医，检查出“大脑左顶叶深部占位性病变”。由于癫痫发作频繁，正在上学的孩子生理和心理上遭受着双重打击。

　　治疗经历：国内多家一线城市三甲医院都曾问诊咨询过，但大多医生表示，肿瘤压迫肢体运动功能区，并且靠近血供丰富的矢状窦，肿瘤难以全切，且术后肢体偏瘫可能性极高，对于术后恢复程度没有太大把握。远程咨询INC国际神经外科德国巴特朗菲教授，得到的答复是可以安全全切，于是一家人远赴德国为艺文手术。