功能区肿瘤术后功能恢复如何好转？

　　功能区肿瘤术后功能恢复如何好转？术中导航引导下电刺激的重要作用

 

　　功能区肿瘤手术因其术后神经功能障碍发生率较高,是目前神经外科手术的难点。而术中准确识别并定位脑功能区是避免发生术后神经功能障碍的关键。随着功能神经导航、术中磁共振、术中超声等术中影像学技术的进步,术中脑功能区解剖定位的准确性有了的提高。然而大量研究证实,人类脑功能区分布存在个体差异,且肿瘤及水肿等因素对正常脑组织产生推挤或侵蚀,常常导致功能区的重塑及移位。如术中仅仅根据影像解剖标志定位脑功能区,术后长期性神经功能障碍的发生率达13%~27.5%。功能区肿瘤术后功能恢复如何好转？

　　简要病史：15岁女孩艺文（化名），因癫痫反复发作、肢体无力就医，检查出“大脑左顶叶深部占位性病变”。由于癫痫发作频繁，正在上学的孩子生理和心理上遭受着双重打击。 

　　治疗经历：国内多家一线城市三甲医院都曾问诊咨询过，但大多医生表示，肿瘤压迫肢体运动功能区，并且靠近血供丰富的矢状窦，肿瘤难以全切，且术后肢体偏瘫可能性较高，对于术后恢复程度没有太大把握。

　　INC德国专家的评估意见：

　　“孩子是良性肿瘤，但位于脑功能区，手术过程中需要术中核磁、术中神经导航、术中神经电生理等前沿设备监测，且需要麻醉师的全程配合，这种情况下可保障95-99%的高切除率。手术较大水平切除后，两周后左右术前症状会逐步好转，且不会有不同并发症的产生，不会偏瘫。”

　　后在病友圈下，辗转找到INC国际神经外科医生集团的德国巴特朗菲教授面对面咨询手术全切的可能性，得到了以上的回复。

　　手术时间：2020年1月

　　手术地点：德国INI国际神经学研究所

　　手术医生：INC德国巴特朗菲教授手术团队

功能区胶质瘤手术全切案例

　　术前术后影像对比：

　　红色区域为术前病变位置，蓝色区域显示术后完整切除

　　术后情况：手术后二天出ICU，且能在医护人员搀扶下下地行走，并可以自行持筷用餐。术后三天，纱布还未拆，患者已能自行下地行走，肢体活动正常，平衡力正常，且没有其他新症状出现。术后配合医院细致的康复训练，术后1周即出院。

　　术后1个月：孩子恢复越来越好，没有癫痫发作和其他新症状出现。

　　病理结果：神经节胶质细胞瘤WHO1级，而令人欣慰的是，这种低级别胶质瘤在手术全切后，预后很好，全切后拥有如常人一样的生存期获得治愈效果，少复发，阻断了癫痫反复发作引起的脑损伤，病人可正常工作生活。

　　艺文一家给INC和巴特朗菲教授发来的感谢信

　　术后3个月随访：核磁影像显示肿瘤全切并没有复发，无其他神经功能新症状

　　术后3个月MRI

　　巴教授对艺文的随访回复：

 

 

　　功能区肿瘤手术神器：保障术后功能不受损

 

　　导航引导下电刺激-DES的原理为通过刺激强度的电流干扰正常皮层或皮层下功能区引出患者主观可以感觉到和(或)客观检查可见的肌肉运动或某种感觉。DES技术已经被无数的临床实验证实为一项可靠的技术并广泛应用于神经外科特别是功能区手术中。

 

　　其优点在于准确性远远高于其他定位方法,可实时监测并具有可预见性,在神经功能未受损伤之前即可提出预警,反馈给术者,从而在术中较大水平的保留功能区。

 

　　在功能区肿瘤手术中,术中DES已经被广泛应用,并且已经证实能够提高肿瘤切除率,减少神经功能障碍发生率,好转5年生存率及生活质量。如Daffaul认为术中DES技术的应用可使功能区肿瘤患者长期性神经功能损害发生率从17%降低至65%。

 

　　尽管术中DES是脑功能区定位的“金标准”,然而仍有其局限性,首先存在的假阳性和假阴性率,其次在刺激方向选择仅仅依靠术者的解剖经验,其对大脑解剖结构的识别定位存在明显不足,导致刺激过程较为盲目,且费时、费力,阳性率低。因此术中电刺激联合多模态影像技术在功能区手术中变的越来越有价值。

 

　　然而上述技术的联合应用,多为两种或多种技术的叠加,并没有在意义上将两者的优点相结合。Yamaguchi等一次报道了将双较刺激电较连接到神经导航系统中,在导航辅助下将电较在瘤腔壁内由浅至深插入直至靶肌肉岀现明显的运动诱发电位,获得瘤腔壁到锥体束的距离,确定能够切除瘤组织的顺利距离,从而实现两种技术的结合。

 

　　应用有以下优点:

 

　　(1)术中可在适当的时侯启动皮层下电刺激,降低确认白质束所需的刺激次数,提高刺激的目的性,避免盲目刺激,从而减少手术时间以及癫痫和患者疲劳发生的可能性。在刺激的同时获得解剖影像信息,部分区域虽然刺激后可出现阳性反应,但通过同步影像学信息判断其为非必需功能区,根据上述双方面信息决定该区域是否予以切除。

 

　　(2)当术中处理靠近锥体東方向的肿瘤时,在导航的指引下迅速的寻找到锥体束的位置,并准确定位离肿瘤较近的锥体束,同时在导航上测量瘤腔与锥体束之间的距离,从而获得切除肿瘤组织的顺利距离;

 

　　(3)当涉及语言区肿瘤的切除时,在唤醒麻醉中长时间的操作可能使患者配合程度降低,甚至导致语言任务无法实施,这种情况下就可以在白皮质DTI的导航下继续手术切除直到接近皮层下白皮质,从而能够尽较大可能保持患者的语言功能的完整性。

 

　　神经功能的保护始终是功能区肿瘤手术的重点,研究显示功能神经导航辅助下的直接电刺激技术在功能区肿瘤手术中可提高术中定位脑功能区的准确性,进而保护患者的神经功能。