原发性脑干出血影响寿命吗？严重可危及生命！

　　原发性脑干出血(PBSH)是一种自发性脑干出血，与慢性高血压特别相关，但与海绵状血管瘤和动静脉畸形等明确或客观的病变无关。原发性脑干出血影响寿命吗？PBSH是脑内出血(ICH)较致命的亚型，并且总是具有暗淡的预后。它具有发病突然、进展迅速、发病率和死亡率高的临床特点。多项研究调查了PBSH的预后与其临床特征、神经放射学表现和神经生理学特性之间的相关性。预后因素的识别有助于发展PBSH的特定评分系统，并且在急诊室中快速和准确的预后评估在选择合理的治疗策略中起着关键作用。新的原发性脑桥出血(PPH)评分代表了评分系统中的较新方法，这将在下面解释。建议将医疗资源留给较高分的患者。然而，新的PPH评分用于确定手术指征的合适性需要进一步研究。

 

　　实际上，PBSH目前主要接受保守治疗，并且诸如血肿清除之类的外科手术的合适性仍然是有疑问的。然而，随着对脑干顺利进入区的认识不断增加，以及神经影像、显微外科手术、神经导航、神经内镜、术中监测和神经康复领域新技术和设备的进步，外科干预有望成为治疗PBSH的有吸引力的选择。

 

　　流行病学

 

　　根据出血部位的不同，脑出血可分为幕上型和幕下型。幕上脑出血主要累及基底节，自发性幕下出血主要包括自发性小脑脑出血和PBSH。PBSH较常发生在脑桥区域，占ICH的6-10%,发病率约为每年100，000人中有2-4人，不同报告中的死亡率在30-90%之间变化。PBSH较常发生在40至60岁的患者，与幕上和小脑性脑出血相比，呈现出年轻化的趋势。男性发病率高于女性，可能是因为个人生活习惯和患病前的健康状况。高血压是PBSH较重要的危险因素，其他相关因素包括抗凝治疗、淀粉样血管病等。

 

　　外科管理

 

　　指导方针

 

　　中国研究人员于2020年制定并发布了脑干出血指南。然而，在由美国心脏协会/美国中风协会(AHA/ASA)和欧洲中风组织。AHA/ASA指南明确反对手术治疗脑干血肿。此外，PBSH的保守治疗已被广泛接受，而手术治疗仍有疑问，因为复杂的解剖结构和脑干的关键功能在手术期间具有潜在风险。然而，在许多情况下，保守治疗可能对防止致命结果作用不大，随着新的外科手术和神经影像技术的进步，外科手术有望成为治疗PBSH的更乐观的选择。因此，根据现有的证据，在下面更详细地讨论有争议但有希望的PBSH手术治疗是有意义的。

 

　　手术干预的潜在指征

 

　　确定手术的较佳候选人是一个重要的问题。PBSH后的手术预后因素有助于确定理想的候选PBSH。通过对预后因素的分析，Tao等人得出结论，血肿较小(>5 ml和<10 ml)、GCS评分较高(>6和<8)、年龄<65岁、单侧被盖出血、没有桥外延伸的患者可能受益于手术治疗(2)。Shrestha等根据五例重症手术治疗的经验，提出了手术指征:(1)出血量>5 ml(相对集中);(2)GCS评分<8，神经功能障碍进行性加重;(3)基本生命体征不稳定，特别是需要机械通气的患者;

 

　　Tao等人的指标相当于新的PPH得分中的2分。在Shrestha等人的研究中，有四个案例得分为2或3分。全部4例患者在住院期间都存活了下来，其中一人甚至可以在术后进行全部日常工作和行走。根据Huang等人的研究结果，新的PPH评分中4分是手术和药物治疗的禁忌。此外，Huang等人建议为患者节约医疗资源，得分为4分。值得注意的是，在没有全部脑干反射的情况下，立即清除血肿仍然是禁忌的。综上所述，我们假设新的PPH评分为2-3分的PBSH患者可能受益于手术治疗。然而，基于目前的证据，不建议对PBSH进行手术治疗，这一假设需要进一步验证，需要谨慎对待。

 

　　由于完全不同的解剖特征、血供系统和可能不同的细胞对出血的反应，对于幕上脑出血的手术时机的发现和经验不能直接应用于PBSH。动物实验病理变化显示，PBSH发病6 h后，多出现脑水肿和动脉坏死。因此，从理论上讲，超早期(6 h时间窗内)手术似乎是较好的选择。Lan等研究发现，早期(≤6 h)PBSH患者的神经功能恢复优于晚期(>6 h)，差异有统计学意义(P=0.02)。然而，Chen等根据52例手术治疗的经验，提出冲击后12-48 h可能是PBSH的较佳手术时机。

 

　　总的来说，与幕上脑出血一样，PBSH的确切指标和较佳手术时机仍存在争议和未确定。

 

　　手术解剖学考虑

 

　　理想的手术方法往往取决于血肿的位置和大小。Brown等人的两点规则(即一个点在血肿中心，另一个点在脑干表面血肿较近的点)经常被用作进入脑干血肿的一种手段，同时尽量减少对正常结构的损害。然而，随着脑干解剖知识的扩展，顺利进入区域被认为比简单的两点规则更有优势。脑干的各种顺利进入区和手术入路的设计，都是为了尽可能地减少对任何有意义的或必要的结构的损害。Yang等人根据现有文献确定了21个不同的顺利进入区域，并对每个区域赋予一个证据水平。内窥镜经鼻经皮入路(EETA)是一种合适的内窥镜血肿清除方法，以提供足够的暴露脑干腹侧结构。

 

　　结论

 

　　原发性脑干出血影响寿命吗？总之，与涉及各种预后因素的其他形式的脑出血相比，PBSH的发病率低，但死亡率高。初始意识水平和出血量是两个较重要和较一致的评估因子，是新PPH评分中的两个变量。新的PPH评分代表了评分系统的较新发展，2-3分的患者可能会从手术治疗中受益。因此，评分系统的未来发展方向应该是验证新PPHl评分在确定手术指征方面的合适性。