74岁高龄、巨大丘脑出血导致梗阻性脑积水，一根“细管”化解危机？-INC国际神经外科医生集团

　　74岁男性巨大丘脑出血压迫第三脑室后部导致梗阻性脑积水，CT扫描显示第三脑室前部开放，行内镜第三脑室造瘘术（ETV）(a、b)。脑室镜三脑室底造瘘术（Endoscopic Third Ventriculostomy,ETV）就是在三脑室前部的底部用脑室镜的技术人工造出一个通路，将三脑室的脑脊液引向桥前池，从而解决在中脑导水管与四脑室阶段脑脊液循环梗阻这个问题。因右侧受压明显，选择左侧入路。识别左侧室间孔（Monro孔）、脉络丛及隔静脉。视野被黄变脑脊液（CSF）模糊。在第三脑室内识别漏斗隐窝和乳头体。因脑室内积血及细胞碎片导致视野模糊，解剖标志识别困难。然而，透过轻微透明的第三脑室底可识别斜坡。为获得进入第三脑室底的最佳通路，需清除脑室内碎屑。ETV在斜坡后方中线处实施。脑室底穿孔后，显示ETV的最佳位置。通过充盈Fogarty球囊导管进一步扩大穿孔，直至直径至少达4mm。探查桥前池，观察到Liliequist膜残余。用抓钳部分切除该膜。CSF循环恢复，识别基底动脉（BA）。术后CT显示脑室缩小(l)。

术前

术后

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）等2024年发表研究《Endoscopic Third Ventriculostomy:Preoperative Considerations and Intraoperative Strategy Based on 300 Procedures》，以下是研究分享。

Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）

　　脑积水治疗的发展

　　自Walter Dandy教授近100年前开始应用内镜治疗脑积水以来，随着脑成像技术、内镜器械及设备的进一步发展，神经内镜手术已成为治疗多种疾病的一种常用且成熟的技术。特别是ETV已成为梗阻性脑积水治疗的金标准。大量文献描述了不同条件下的该技术。已报道的成功案例包括小脑梗死、脑肿瘤、导水管狭窄所致的脑积水，甚至还包括基底动脉动脉瘤患者。

　　许多其他适应症也已被讨论，甚至在某些交通性脑积水中，部分作者也声称取得了良好效果。尽管ETV的结果已被大量报道，但关于ETV技术的详细描述、术前考量及术中策略（特别是针对不同适应症的并发症规避）可能对神经外科界具有重要价值。在此，INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）回顾性分析了1993年至2008年间实施的300例ETV。随着内镜手术数量及实施该手术的神经外科医生数量不断增加，本报道对于刚开始积累内镜经验的神经外科医生可能尤有价值。

　　ETV通用技术

　　ETV在全身麻醉下实施，患者取仰卧位，头架三点固定，颈部适度前屈。仅婴儿头部使用绷带固定。

　　皮肤消毒并铺无菌巾后，于中线旁开2cm处行稍偏冠状面的钻孔。硬脑膜电凝、切开并轻微电凝大脑皮层后，徒手持操作鞘及套管针穿刺进入右侧侧脑室。将内镜固定于持镜臂后，撤出套管针，并评估引流CSF的压力。置入0度硬质诊断镜头，识别侧脑室的主要标志，如室间孔（Monro孔）、脉络丛、穹窿和静脉。在内镜直视下，将内镜鞘管经室间孔推进。识别第三脑室的主要标志：乳头体和漏斗隐窝。此外，如有可能，还需评估斜坡和基底动脉尖端的位置。若拟对前/后侧脑室或第三脑室前/后部分进行诊断性探查（如导水管梗阻），应在实施ETV前使用30°、45°和/或70°Hopkins镜头，因为造瘘术可能导致轻微出血，干扰对细微解剖细节的观察，特别是在远离镜头的位置。

　　实施ETV时，使用0度工作镜头（更准确地说：工作镜头有约6度的视角偏角，以使器械位于内镜图像中心）。在乳头体与漏斗隐窝之间中线的第三脑室底，使用闭式脑室造瘘钳或双极电凝进行钝性穿孔。如果对基底动脉位置存疑或术前MRI示动脉前移，则ETV穿孔应靠近斜坡进行；若无法定位斜坡，则靠近漏斗隐窝。脑室造瘘口通常先用造瘘钳（脑室造瘘钳）扩大；瓣叶应向两侧横向打开，而非前后方向，以避免血管损伤（首先应在第三脑室底游离间隙上方检查瓣叶开口——这种先在病变前方游离间隙检查器械的神经内镜技术应始终遵循！）。随后，可通过充盈Fogarty球囊导管进一步扩大脑室造瘘口。若存在Liliequist膜，亦用钳子穿透。在各步骤间，可使用0度诊断镜进行探查以获取解剖细节（如血管位置、额外膜性结构），0度诊断镜头亦用于最终检查。识别鞍背和基底动脉尖端以确保CSF循环通畅。在内镜直视下撤出操作鞘，以排除室间孔或皮质切开处活动性出血。切口严密缝合，不放置外引流。

　　术中应避免第三脑室底及蛛网膜下腔血管的双极电凝出血（我们避免单极电凝）。若发生出血，轻微出血经数分钟温林格氏液冲洗后可自行停止。婴幼儿及儿童尤其应避免低温生理盐水及灌洗液。必须绝对确保灌洗液流出通畅，否则可能显著升高颅内压（ICP）。大量冲洗前应告知麻醉医师，因可能发生突发心动过速继而心动过缓。若出血量大或单纯冲洗无效，应将冲洗管置于出血点附近；“吹走”血液，使血管清晰显露，可直接双极电凝止血；应分小块进行，避免双极杆粘连并在取出时引发更严重出血。若ETV部位出血显著，则将球囊导管置于出血点上并充盈。球囊压迫出血点，几乎所有出血经数分钟压迫后均可停止。

　　脑室解剖变形/颅内出血及基底动脉动脉瘤中的ETV

　　脑室解剖变形时的ETV——特别是因脑室积血导致术中视野不佳时——对任何经验丰富的神经内镜医师都是挑战。脑室解剖变形行ETV的最常见适应症是颅内出血。但也有罕见适应症，如巨大基底动脉动脉瘤，有时出乎意料地出现。鉴于术中技术难度极大，作者仅在CSF循环明确梗阻时才实施此类病例的ETV。决定行ETV后，入路选择基于术前影像学数据。对于侧脑室病变，选择对侧入路。对于任何单侧压迫第三脑室及室间孔的病变，亦选择对侧入路。如适用，当室间孔阻塞时，ETV可与透明隔造瘘术联合。抵达第三脑室底可能需要清除血凝块或细胞碎片。一旦到达第三脑室底，主要标志常难以识别。当后颅窝出血是CSF循环梗阻的根本原因且预期桥前间隙狭窄时，这一点更为重要。再次强调，若有任何疑虑，作者将ETV做得非常靠近漏斗隐窝，以安全地位于斜坡上方。