脊髓室管膜瘤能治好吗？详细案例解读

　　室管膜瘤是成人较常见的室管膜瘤发病率为0.17/10万人年。它们平均出现在女性和男性之间。在成人中，它们倾向于位于颈部或颈胸区，但在儿童中，脊髓室管膜瘤大多是在终丝或圆锥中发现的粘液乳头型。

　　遗传学

　　室管膜瘤的遗传学和肿瘤发生学的较新发现已经将脊髓室管膜瘤与它们的颅内对应物。Pajtler等人使用先进的DNA甲基化技术对500个肿瘤进行了大规模队列研究，能够识别室管膜瘤的9个主要分子亚组，其中3个亚组位于中枢神经系统的每个隔间，即脊柱、后颅窝和幕上。脊髓室管膜瘤分为室管膜下瘤(世卫组织一级)、粘液乳头状室管膜瘤(世卫组织一级)和(间变性)室管膜瘤(世卫组织二级/三级)。

　　对于室管膜瘤，较常见的突变是6号染色体部分或完全缺失，这已在其他研究中得到证实。该肿瘤发病机制的候选基因包括T-复合蛋白1(TCP1)(参与微管蛋白功能)和肾上腺髓质素1(ADM1)和细胞周期蛋白依赖性激酶11(CDK11)(参与细胞增殖)。对于粘液乳头状室管膜瘤，有证据表明染色体不稳定，一些组报告了轻肽神经丝蛋白与颅内室管膜瘤相比，编码神经丝轻多肽的基因更可能在粘液乳头状室管膜瘤中发现。

　　脊髓室管膜瘤中较常见的基因突变似乎是神经纤维蛋白(NF2)基因。在比较颅内室管膜瘤和脊髓室管膜瘤的研究中NF2与颅内室管膜瘤相比，编码支架蛋白 Merlin(也称为神经鞘蛋白)的基因在脊髓室管膜瘤中优先表达。人们认为，这些突变使细胞对接触抑制的反应能力降低，导致不受控制的细胞生长和增殖。

　　脊髓室管膜瘤治疗策略

　　神经外科外科手术

　　对有症状的室管膜瘤进行手术似乎可以延长生存期，尤其是在GTR是有效的情况下可能。室管膜下瘤通常是髓内的，虽然等级较低，但可能相当大；尽管经常可以找到手术平面，但其大尺寸可能不允许室管膜瘤也是髓内的，但即使肿瘤是广泛的，在肿瘤和脊髓实质之间也可以找到一个手术平面，允许GTR（图1）。空洞的存在有助于确定手术平面，应在手术早期加以利用。肿瘤边缘也可有血管巢，与正常脊髓共享血供，应特别注意保存与肿瘤无关的血管。

　　图1：颈部室管膜瘤。一位53岁男性患者，表现为双侧手麻木数月及步态问题。(一)射线的发现。(I) MRI显示颈椎硬膜内髓内病变。矢状面t1加权MRI显示颈脊髓部分增大。(II)矢状面t1加权磁共振造影显示C3至C6弥漫性增强，病灶吻部可见囊性改变(箭头)。(III)囊肿水平的轴向t1加权MRI。(IV)囊肿水平的轴向t1加权MRI造影剂。患者行C2 - C6椎板成形术及肿瘤切除术。(V)术后矢状t1加权MRI对比显示切除良好。(VI)轴向t1加权MRI对比显示囊肿切除。(VII)两年后，患者症状改善，矢状t1加权MRI显示肿瘤持续消失。(VIII)轴向t2加权MRI显示肿瘤消失和囊性变消失。(B)术中照片。(I)采用CO2激光(箭头)进行脊髓正中切开术。(II)使用超声吸引器(箭头)去除肿瘤。(III)在肿瘤吻端发现一个良好的手术平面，可以在不侵犯脊髓实质的情况下切除肿瘤。(IV)切除腔检查发现肿瘤有GTR。(C)典型的血管周围呈假玫瑰花状(即肿瘤细胞绕中央血管呈放射状排列，其粉红色的纤维突呈辐条状向血管内延伸)和真室管膜玫瑰花状(即肿瘤细胞呈放射状排列非血管腔，B)。标尺= 50μm。放大倍数= 200×。

　　黏液乳头状室管膜瘤通常位于胸腰椎区，因为它们起源于终丝或髓圆锥。因此，它们可以被认为是硬膜内髓外病变，比髓内室管膜瘤更容易完全切除(图2)，但它们确实具有更高的液滴转移和CSF扩散的可能性。手术时要小心，防止肿瘤碎片化。

　　图2：粘液乳头状室管膜瘤。一名17岁男性，出现两个月的进行性背痛。（A） 较初的MRI显示L2-L3水平的硬膜内、髓外肿块，界限清楚，但在T2加权成像上稍不均匀。（B） 造影后病灶明显增强。（C） 术中发现病灶与终丝密切相关。（D） 对纤维的切片可以很容易地将肿瘤从周围的神经根中分离出来。

　　虽然2型神经纤维瘤病(NF2)是脊髓室管膜瘤中较常见的突变，但只有约20%的NF2临床诊断患者会出现症状性室管膜瘤。然而，30%-50%的NF2患者会有脊髓室管膜瘤的影像学证据。这种差异被认为是由于NF2患者室管膜瘤的惰性。因此，偶发性室管膜瘤患者和NF2患者的治疗模式可能有所不同，因为NF2患者的症状进展可能较慢。

　　放射治疗

　　辅助放疗的使用是有争议的，因为一些研究显示整体生存率更差，而其他研究显示有益的反应。放射治疗似乎仅限于GTR不可能出现的病例或显示缓慢间隔生长的无症状病灶。对于低度恶性室管膜瘤和间变性室管膜瘤，如果仅完成次全切除，并且没有脑部病变的证据，则仅有有限的证据表明分次放疗的疗效。颅脊放射是为软脑膜转移病例保留的。

　　系统疗法

　　辅助化疗，类似于颅室管膜瘤的治疗，可能是GTR不可能的情况下的一种选择。一项研究报告称，依托泊苷对复发性脊髓室管膜瘤患者可能有积极作用，但缺乏支持证据。

　　目前正在研究室管膜瘤的靶向治疗。伊马替尼在过度表达血小板衍生生长因子(PDGF)的复发性脊髓室管膜瘤中似乎很有前景，但在所有脊髓室管膜瘤中的过度表达尚未显示。由于Merlin与雷帕霉素的相互作用，假设雷帕霉素(mTOR)抑制剂的哺乳动物靶点，如依维莫司，可能在治疗NF2变异室管膜瘤中发挥作用，目前正在进行一项二期试验，观察依维莫司对复发性室管膜瘤儿童的疗效(NCT02155920)。

　　有趣的是，已经注意到在NF2患者中，接受贝伐单抗稳定了他们已知的颅内神经鞘瘤。贝伐单抗还被证明可以减小NF2患者的囊性脊髓室管膜瘤的大小，导致12名患者中有7名(58%)的临床症状得到改善。尚不清楚贝伐单抗是否对散发性脊髓室管膜瘤有类似的疗效。

　　总结：大多数报道承认肿瘤切除的程度是影响术后结果的较重要的预后因素，术后神经功能缺损较小。GTR（全切除）的治疗效果优于局部切除加放疗。初次手术时的GTR应是去除这些病变的主要目标。

　　相关阅读：脑干间变型室管膜瘤手术、放疗失败，二次手术全切报告