室管膜瘤怎么治疗预后好？

　　问：室管膜瘤怎么治疗预后好？

　　答：颅内室管膜瘤 — 室管膜瘤是侵袭性原发性脑肿瘤，可能播散⾄整个CNS。除极年幼的患者外，其余所有患者的主要治疗都是最⼤程度安全切除肿瘤加辅助放疗。化疗仅⽤于⾮常年幼 的⼉童、⼤块残余肿瘤患者和复发性/难治性肿瘤患者。

　　因为室管膜瘤的治疗很复杂，所以应尽量将患者转⾄⾼度专业化的医疗中⼼，特别是接受次全切除的婴⼉和脑脊液细胞学检查阳性的⼉童。

室管膜瘤怎么治疗预后好

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　　⼿术切除 — 疑似室管膜瘤患者的初始治疗是最⼤程度安全切除肿瘤。室管膜瘤常位于颅后窝， 紧邻颅神经和脑⼲，⼿术⻛险很⼤。然⽽，切除程度与总⽣存(overall survival, OS)等肿瘤学结局密切相关，初始最佳切除可使患者明显获益。因此，应尽量将患者转⾄具备⼉童肿瘤神经外科专业 技术的专科中⼼。

　　尚⽆随机试验评估过⼿术范围。观察性资料⼀致表明，相⽐仅可部分切除的患者，接受全切的患者 局部复发率更低且⻓期⽣存预后更好。局部复发的治疗往往更为困难，有关颅内室管膜瘤 的前瞻性研究显示，⼤多数死亡都是由于室管膜瘤复发。(参⻅下⽂‘复发的治疗’和‘预后’)

　　侵犯脑⼲的室管膜瘤尤其难以治疗。不完全切除的结局不如全切。因此，许多中⼼都会考虑予以放 疗前化疗，若有可以安全切除的⾁眼残余肿瘤，则⾏⼆次探查⼿术。(参⻅下⽂‘接受次全切除的患 者’)

　　颅后窝室管膜瘤切除术后最常⻅的潜在并发症包括：

　　●小脑性共济失调–在切除颅后窝肿瘤后，患者可能出现新的共济失调或原有共济失调加重。小脑半球外侧受损可表现为肢体辨距不良，⼩脑中线部位受损更易导致步态共济失调。

　　●后组颅神经损伤–桥⼩脑⻆病变常会导致明显的后组颅神经损伤，引起半⾯⽆⼒、构⾳障碍、 吞咽困难或听⼒丧失。⾄少在婴⼉中，成功切除肿瘤后可以恢复功能。

　　●颅后窝综合征–⼩脑缄默症也称颅后窝综合征，是公认的颅后窝⼿术并发症，不断增多的资料 显示该病最常⻅于⼩脑上脚或中脚受累时。

　　术后治疗 — 在获得更好的分⼦预后标志物之前，⽬前的治疗⽅法仍着重于将肿瘤切除程度视为 辅助治疗的主要决定因素。尽管切除程度的相关术语会有差异，但通常定义如下：

　　●全切–全切是指术后MRI显示没有残余的强化或⾮强化肿瘤，并且外科医⽣认为⼿术时实现了 完全切除。

　　●近全切除–近全切除往往是指术后MRI可⻅少量残余肿瘤(如<5mm)，或术后MRI没有⾁眼可⻅ 的肿瘤，但⼿术显微镜下发现肿瘤附着于关键结构，如脑⼲或颅神经，因⽽不能安全地完全切 除肿瘤。从治疗和预后⻆度来看，通常认为这些患者与全切患者相似。

　　●次全切除–次全切除是指其余的术后MRI可⻅残余肿瘤的情况，也可能描述为部分切除和不完 全切除。

　　任何级别的室管膜瘤在完全切除后都应直接接受适形放疗，除⾮患者参加经审批的前瞻性临床试验 或者年龄⾮常⼩(例如＜1岁)。

　　接受全切的患者 — ⼤多数Ⅱ级和Ⅲ级颅内室管膜瘤患者在全切或近全切除后的标准治疗为术 后放疗，以降低局部复发⻛险。主要的例外如下：

　　● 年龄极⼩的⼉童(<1岁)，通常可给予化疗以尽量避免放疗对发育的潜在不良影响(参⻅下⽂‘⼩ 于1岁的患⼉’)；以及

　　● Ⅱ级幕上室管膜瘤全切的患者，这类患者预后良好，可考虑观察处理，⽽不是术后⽴即放疗。 ⼀项协作组试验正在评估这种治疗策略。(参⻅下⽂‘尚不确定的领域和正在进⾏的试验’)

　　颅后窝室管膜瘤和幕上间变性室管膜瘤放疗照射野包含的正常组织量曾存在争议。虽然曾经对所有 室管膜瘤患者都⾏预防性脑照射(prophylactic cranial irradiation, PCI)，但观察性研究的数据现已确定，采⽤现代技术的局部放疗是标准治疗⽅式。复发主要是局部复发，PCI似乎不能延⻓⽣存期。仅在神经影像学和/或脑脊液细胞学检查发现肿瘤播散证据时，才采⽤更⼴的照射 野。(参⻅下⽂‘播散性肿瘤患者’)

　　适形放疗技术能够照射瘤床和⾜够的邻近正常组织边缘，同时不会影响⼤部分脑组织。⽬前对颅内 室管膜瘤靶区的标准剂量为54-59.4Gy，有⾁眼残余病灶的区域则推荐使⽤更⾼的剂量。局部放疗 的范围仍在研究中，已完成的ACNS0121试验和正在进⾏的ACNS0831试验(NCT01096368)采⽤ 了缩⼩的临床照射靶区边缘，分别为1cm和0.5cm。

　　COG ACNS0121 Ⅱ期试验报道了全切或近全切除后辅助放疗的结局，该试验纳⼊118例接受近全切 除或⾁眼下全切的Ⅱ级或Ⅲ级室管膜瘤(第3层)患者，以及163例接受显微镜下全切的Ⅱ级或Ⅲ级室管 膜瘤患者(第4层)，不包括Ⅱ级幕上肿瘤，所有患者均接受术后局部放疗。随访中位时间为7.9 年，第3层患者的5年⽆事件⽣存率(event-free survival, EFS)和OS分别为67%和83%。第4层患者 的EFS和OS与之相近(分别为70%和88%)。在281例接受全切或近全切除的Ⅱ级或Ⅲ级室管膜瘤(不 包括完全切除的Ⅱ级幕上肿瘤)⼉童联合队列中，单纯局部放疗后的5年EFS和OS分别为69%和 86%。

　　前瞻性意⼤利协作组(AIEOP)研究纳⼊160例1-21岁(中位年龄4.9岁)的室管膜瘤(69%为幕下病变) 连续⼉童，其中84例为间变性室管膜瘤，也发现了类似结局[4]。所有患者都接受了切除术，其中 84例(69%)为完全切除，75%的患者还接受了化疗。术后治疗情况如下：

　　●初次⼿术后⽆疾病证据(no evidence of disease, NED)的WHO Ⅱ级肿瘤患者接受了59.4Gy的 分割放疗。

　　● WHO Ⅲ级室管膜瘤的NED患者接受了分割放疗，放疗后接受了辅助化疗。

　　●存在残余肿瘤的患者接受了最多4个疗程的化疗、⼆次探查⼿术和59.4Gy的放疗，如果可检测 到残余肿瘤，再给予8Gy的放疗(分为2次)。

　　● 1-3岁⼉童接受了54Gy的放疗。

　　● 3岁以下Ⅱ级室管膜瘤的NED⼉童仅接受6个周期的化疗(⻓春新碱、依托泊苷和环磷酰胺)。

　　中位随访5.6年后，5年⽆进展⽣存率(progression-free survival, PFS)和OS分别为65%和 81%。Ⅱ级室管膜瘤完全切除后的患者5年⽣存率最⾼(98%)，任何级别肿瘤术后有残瘤的 患者5年⽣存率最低(69%)。

　　接受次全切除的患者 — 相⽐接受全切的患者，接受不完全切除的Ⅱ级或Ⅲ级室管膜瘤患者的 PFS和OS总是更差。建议这些⾼⻛险患者在术后接受短期化疗，若条件允许可⾏⼆次探查⼿术， 然后再予以适形放疗。

　　顺铂、卡铂、环磷酰胺和依托泊苷似乎是治疗室管膜瘤最有效的药物，更强的联合治疗⽅案可带来 更⾼的缓解率[64-69]。患者通常在术后接受1-4个周期的多药化疗，然后复⾏MRI检查确定有⽆残 余肿瘤，若有残余肿瘤则评估能否安全切除。有可能切除残余肿瘤的患者可先接受⼆次减瘤⼿术， 再⾏辅助局部放疗。放疗注意事项和治疗⽅案与上⽂所述相似(参⻅上⽂‘接受全切的患者’)，但有 ⾁眼残余病灶的区域则推荐使⽤更⾼的剂量。

　　单中⼼和多中⼼研究的数据⽀持这种⽅法。最⼤型的前瞻性经验来⾃COG ACNS0121 Ⅱ期试验的第2层患者，其中包括64例Ⅱ级或Ⅲ级室管膜瘤不完全切除的患者，其接受了化疗、⼆次 ⼿术(若条件允许)和局部放疗。中位随访7.9年发现，EFS和OS分别为37%和70%。⼆次⼿术完 成率为39%。化疗包括2个周期的卡铂、环磷酰胺、依托泊苷和⻓春新碱联合治疗，持续约7周。

　　⼩于1岁的患⼉ — 尽管辅助放疗是⼤多数室管膜瘤患者的标准治疗⽅法，最有可能实现持久 局部控制，但是放疗可能对发育有不良影响，从⽽限制了在极年幼⼉童中的应⽤[36]。因此，对于 ⼩于1岁的⼉童，我们建议采⽤辅助化疗作为推迟辅助放疗的过渡措施。与接受次全切除的年龄较 ⼤⼉童相似，化疗后仍有残余肿瘤的患⼉可考虑接受⼆次探查⼿术，这些患⼉应尽可能在三级专科 医疗中⼼接受治疗。

　　在1岁以上患⼉中，局部放疗对局部控制和⻓期⽣存的潜在益处通常⼤于⻛险，只有在正式的试验 中才可对1-3岁的⼉童以化疗替代放疗。

　　尚⽆随机试验对⽐术后⽴即放疗与术后化疗加延迟放疗的效果。3项协作组研究报道了≤3-5岁⼉童 接受此治疗⽅案的潜在作⽤：

　　●一项研究纳⼊41例3岁以下患⼉，其中仅1例有肿瘤播散，⼿术切除后给予多药辅助化疗，先 是⻓春新碱+甲氨蝶呤+环磷酰胺，并与顺铂+依托泊苷交替使⽤，治疗14个⽉，后续是⻓春新 碱+依托泊苷+环磷酰胺，治疗6个⽉。中位时间9个⽉后，29例患者发⽣局部进展，但13例幸 存者中，有6例从未接受过放疗。5年PFS、EFS和OS分别为27%、26%和37%。接受或未接 受放疗的幸存者中认知结局差异⽆统计学意义。

　　● ⼀项研究纳⼊73例⽆肿瘤播散的5岁以下患⼉，最⼤程度⼿术切除后的初始治疗为7个周期的化疗。中位随访5年发现，4年OS为59%，5年EFS为22%。总的来说，73例患⼉中有36例 (49%)在诊断后中位时间15个⽉时需要放疗来治疗复发肿瘤。

　　● 另⼀项研究中，89例不超过3岁的患⼉在最⼤程度⼿术切除后接受了联合化疗。就诊时⽆ 播散肿瘤的80例患者中最终有50例复发。中位随访6年发现，5年EFS和OS分别为42%和 63%，5年未接受放疗的患者⽐例为42%。

　　⼤剂量化疗加⾃体⼲细胞移植是室管膜瘤的实验性治疗。⼀项初步研究中，5例3岁以下的间变性 室管膜瘤患⼉接受了⼤剂量化疗和⼲细胞解救。其中4例患者有⼤块残余肿瘤，3例有肿瘤播 散。所有患⼉都在未接受放疗的情况下成⻓到3岁，中位随访45个⽉发现仅1例患⼉肿瘤进展。

　　播散性肿瘤患者 — 颅内室管膜瘤有柔脑膜播散和/或脊髓沉积的患者通常预后不良，但某些 RELA融合阳性肿瘤患者可⻓期存活，应予以个体化治疗。鉴于室管膜瘤患者的脑脊液细胞学 检查结果难以解读，术后10-14⽇应复⾏细胞学检查以确认结果，并尽量将患者转⾄三级医疗中⼼。

　　术后通常需⾏全脑全脊髓照射(craniospinal irradiation, CSI)，但需注意，CSI对发育的不良影响⽐ 局部照射更严重。⼀般应避免对3岁以下患⼉⾏CSI，这些患⼉的治疗通常是化疗，并酌情考虑局部放疗。