近30年,原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增,年增长率约为1%-2%,老年人群尤为明显。胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发肿瘤。成年人中胶质瘤占所有脑部肿瘤的30%~40%,占脑部恶性肿瘤的80%左右2,具有高发病率、术后高复发性、高病死率及低治愈率的特点。WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为WHOI一Ⅳ级,、Ⅱ级为低级别胶质瘤,Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤。胶质瘤的治疗以手术切除肿瘤为主结合放疗、化疗等综合治疗。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞,延长患者生存期,已经成为高级别胶质瘤的标准疗法。
低级别胶质瘤放疗
专家共识1:低级别胶质瘤患者复查MRI同时应参考术前MRI,以排除由手术创伤所致的异常信号干扰从而判断肿瘤是否全切,并以此作为勾画GTV的依据(I级证据)。近期有研究显示,应用C蛋氨酸(MET) PET-CT、多模态MRI等功能影像学技术有助于确定低级别胶质瘤术后残留肿瘤的范围和监测治疗后的反应,有条件的单位可选择性将MRI与功能影像学新技术相结合,更好的判断低级别胶质瘤实际肿瘤边界、术后残留及肿瘤浸润等情况(Ⅲ级证据)。
专家共识2:除了放疗是必要手段外,可选择放疗+辅助化疗(I级证据);1p19q缺失WHOⅡ级胶质瘤,可优先考虑化疗(I、Ⅱ级证据);个体化考虑同步放化疗。
专家共识3:低风险组可密切观察,每3~6个月复查MRI(Ⅰ级证据);高风险组应尽早开始放疗及辅助化疗(Ⅰ级证据);术后放疗应尽早开始,建议术后4~8周(Ⅰ级证据)。
专家共识4:术后放疗剂量为总量为45~54Gy,单次剂量1.8~2.0Gy/次(I级证据);残留病灶的放疗剂量>50Gy;提高残留病灶区的剂量需要开展进一步临床研究。
专家共识5:依据术前和术后的MR影像,采用 FLAIR序列和T2序列中高信号的区域定义为GTV;在CTV外放1~2cm作为CTV;超出解剖屏障的部分可仅包括0.5cm的解剖屏障外的结构(I级证据);对于弥漫多病灶的低级别胶质瘤建议在放疗45Gy左右时复查MRI,残留病灶周围外放1cm,加量至54Cy(I/Ⅱ级证据)。
专家共识6:立体定向活检或二次手术明确病理;无法获得病理诊断的病例需结合临床、症状和影像学表现,也可以结合以上标准进行判断(I级证据);同时需借助分子生物学标记物(1p19q联合缺失、MGMT启动子甲基化和IDH突变)判断预后。
专家共识7:①可手术者,首选再次手术治疗根据术后不同病理类型进入治疗流程;既往未行术后放化疗,可按照高危LGG原则治疗方案处理;既往仅行术后单纯放疗,可以选择化疗为主的治疗方案;既往行术后放化疗治疗,安全前提下行再程放化疗,推荐进入临床试验。②无法手术者,既往没有做过放化疗的,可按照高危LCG处理;既往做过单纯放疗,可选择化疗为主治疗方案;肿瘤直径≤3.5cm,安全前提下(如OAR不在高剂量区)可选用SRT治疗;既往行术后放化疗治疗,安全前提下行再程放化疗,推荐进入临床试验。
专家共识8:将MRI强化区域和无强化灶的T/ FLAIR异常信号区域作为GTV,外放1cm作为PTV;如无MRI强化灶,则勾画T2/ FLAIR异常信号区域作为GTV,外放1cm形成PTV。
专家共识9:治疗方案的选择应基于对患者的评估,只建议既往未接受过放疗,且分子病理表现为IDH突变、MGMT启动子非甲基化以及1pl19q非共缺失、年轻、体能状况较佳的患者采用全中枢神经系统放疗。针对主要责任病灶(压迫脊髓、阻塞脑脊液循环等)行局部放疗以缓解相应症状。
专家共识10:治疗原则为手术为主的综合治疗;放疗仍是目前主要的治疗手段;化疗的价值和应用方式目前存在争议。靶区勾画建议GTV以MRI T2或 FLAIR为标准,多模态影像融合技术勾画GTV,CTⅤ以GT外扩1.5~2.0cm,遇天然屏障视情况予以修回,CTV外扩0.3~0.5cm形成PT。推荐放疗照射总剂量45~54Gy(1.8~2.0Gy/次);也可根据具体情况选择54~60Gy(1.8~2.0Gy/次)或39Cy(3.0Cy/次)(Ⅳ级证据)。
相关参考资料来源：胶质瘤放疗中国专家共识（2017）
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