硬膜内脊髓肿瘤的手术切除-INC国际神经外科医生集团

　　硬膜内肿瘤的切除几乎完全通过后路进行。在病变水平的头侧和尾侧进行椎板切除术对于肿瘤切除提供足够的暴露是至关重要的。冠状面暴露对于宽面但保留小面的椎板切除术也很重要，必要时可以温和地操作肿瘤和脊髓。即使位于腹部的肿瘤也较常以这种方式接近。

　　硬脑膜开口位于病变的头侧和尾侧是至关重要的。蛛网膜较初应该保留以防止脊髓突出。如果蛛网膜没有保留，首先打开损伤处的硬脑膜也有助于防止脊髓疝出。允许温和操作脊髓的技术包括宽椎板切除术、长硬脑膜切开术、齿状韧带切片术，以及在某些情况下，神经根切片术。

　　预后

　　硬膜内脊柱肿瘤分为髓外或髓内。大多数情况下，髓外肿瘤是良性的，手术目标是完全切除。在某些情况下，如神经纤维瘤，如果不完全或部分切断神经根，就不可能完全切除。如果根是支持关键功能的根(即C5根)，则考虑次全切除。大多数髓外肿瘤可以通过完全手术切除治愈。髓内肿瘤单独手术治愈的可能性较小。室管膜瘤、血管母细胞瘤、血管脂肪瘤和毛细胞瘤通常可以完全切除，而恶性星形细胞瘤需要次全切除或活检，然后进行辅助治疗。

　　症状

　　在有症状的患者中，增强对比度的硬膜内脊髓损伤通常通过外科手术进行诊断和治疗。症状包括运动或感觉缺陷、括约肌功能障碍和局限于病变区域的疼痛。非机械性疼痛和倾向于因平卧而加剧的疼痛在硬膜内脊柱肿瘤中很常见。

　　禁忌症

　　横向脊髓炎和多发性硬化是两种可能与脊髓髓内肿瘤混淆的疾病实体。临床病史和影像学可以将这些疾病与硬膜内肿瘤区分开来。然而，如果临床情况不清楚，则应开始脱髓鞘疾病的神经病学检查。滴状转移瘤通常不通过手术治疗。无症状的老年患者较初可进行系列影像学随访。具有高度侵袭性的肿瘤可考虑进行活检和辅助治疗。

　　特殊考虑

　　皮质类固醇的围手术期给药没有科学证据支持。然而，许多外科医生在髓内肿瘤切除术前常规给予高达100毫克的迪卡龙，并在术后继续使用高剂量类固醇。随后在2至4周内进行缓慢锥形化。

　　对于需要硬脑膜切除的硬膜内脑膜瘤和脊髓肿胀是潜在问题的髓内病例，硬脑膜补片移植可能是必要的。细致的硬脑膜闭合对于预防脑脊液瘘或假性脑膜膨出至关重要。硬膜密封剂通常也沿着缝合线放置。

　　特殊说明、体位和麻醉

　　患者俯卧放置，胸部垫好。梅菲尔德颅钳用于颈部和上胸部病变。围手术期皮质类固醇和广谱抗生素是所有患者的常规用药。避免使用梅菲尔德的马蹄形适配器，以防止面部皮肤破损或眼压导致眼部缺血，这种情况在长期俯卧位使用该设备时可以观察到。

　　手术要点和经验教训

　　对于脊髓髓内肿瘤，解剖通常从肿瘤的中间部分开始，在那里病变较大。在这个位置解剖较不可能导致对周围神经组织的损伤。

　　对于伴有肿瘤相关囊肿的病变，不需要进行椎板切除术来暴露实体瘤成分区域外的囊肿。囊肿壁通常是非肿瘤性的，完全切除肿瘤会导致囊肿消失。术中硬膜外运动诱发电位(MEPs)导联监测可能有助于避免而不仅仅是检测不可逆的神经损伤。对于经验丰富的电生理学家来说，脊髓硬膜外运动诱发电位是术后结果的可靠预测指标。所有患者都应进行平片随访，以了解椎板切除术后脊柱后凸的发展情况。小于3岁的儿童、术前畸形的儿童和术前神经功能缺损的儿童风险较大。虽然没有科学证据支持椎板成形术的使用，但这种技术适用于所有儿童和椎板切除术后驼背发展的高危患者。微型钛板可用于重建和稳定椎板。

　　关键程序步骤

　　对所有患者进行连续体感诱发电位监测。当可能遵循良好的基线时，如上文所述，对环境保护局进行监测。尽管在经验丰富的中心，SSEPs和MEPs被认为是术后结果的预测指标，但这一发现仍有争议。

　　标准的中线皮肤切口通过随后的椎旁肌骨膜下剥离形成(图A)。椎板切除术或骨成形椎板切开术在肿瘤上下两极的上方和下方一个水平进行(图B)。大的潮湿的棉状体沿着椎旁肌肉的边缘放置。术中超声检查通常有助于在髓内肿瘤打开硬脑膜之前确定肿瘤是否充分暴露在假体周围。