当一名患者带着“有史以来较严重的头痛”、瞳孔放大和局部神经病学检查来到急诊室时，蛛网膜下腔出血的诊断是显而易见的。然而，这种爆发式的表现并不总是发生。相反，患者经常只出现短暂的头痛。这种头痛异常严重。然而，这种敏感的症状对动脉瘤破裂的特异性很低，占急诊非创伤性头痛的1 %。更有可能是aSAH（动脉瘤性蛛网膜下腔出血）的头痛特征包括急性发作的严重的头痛，这种头痛在质量上不同于患者通常的头痛模式。超过75 %的患者会出现非典型的严重头痛。当同时出现恶心、呕吐和/或脑膜痉挛时，阳性评估值增加。在61-77%的患者中发现了它们的存在。颅内压升高导致恶心和呕吐；降解的血液制品也刺激后残留区域。
10-40%的患者在暴发性动脉瘤破裂前数天至数周出现诸如头痛等前哨症状。用力或瓦尔萨尔瓦动作时头痛的发作也可能提示aSAH。身体活动、排便/排泄和性交可能会导致颅内压突然升高，从而导致破裂。虽然有帮助，但只有不到一半的患者在运动期间出现症状。
包括神经功能缺损在内的体检结果可能有助于临床医生对aSAH可能性较高的患者进行检查。项部僵硬是由蛛网膜下腔血液制品降解引起的鞘内炎症引起的。32 %的患者收缩压高于200毫米汞柱。这很可能是破裂前超自动状态的表现。大约40 %的患者可能出现项强直或高血压。
多达40 %的患者出现感觉异常。这是由于颅内压升高期间大脑灌注受损造成的。分别有36 %、17 %和28 %的患者出现短暂的意识丧失、昏迷和精神混乱或嗜睡。
10-13%的患者存在局灶性神经功能缺损。当这些缺陷出现时，可能有助于确定动脉瘤的位置。例如，复视和瞳孔不活跃的患者通常是由于同侧后交通和较少见的小脑上动脉瘤。同样，面臂无力的患者很可能在对侧大脑中动脉周围有动脉瘤。包括失语症和视觉空间缺陷在内的非运动症状可能分别局限于显性和非显性大脑中动脉。
脑动脉瘤诊断
尽管严重头痛作为aSAH的表现症状特异性差，但成本效益分析倾向于通过诊断评估早期和及时识别，因为这导致好转的结果[33,43].这证明了aSAH延迟诊断的潜在损害性发病率和死亡率。
一旦决定排除aSAH，病人应该接受一个完整的评估。首先是突发的头部非对比计算机断层扫描，如果在头痛/症状出现的前6小时内进行，其灵敏度接近全切。其灵敏度随时间急剧下降，分别在5、7和14天达到85%、50%和30%。反之，腰椎穿刺的产量随时间增加。事实上，当从症状出现的12小时至14天进行腰椎穿刺时，SAH的阴性评估值为全切。黄色素沉着症的诊断结果是黄色脑脊液，是溶解的红细胞血红蛋白氧化的结果。这种氧化反应需要12小时，这是因为超过这段时间后它的灵敏度很高[33].在较初的12小时后黄色色素的缺乏排除了SAH 。头部计算机断层扫描和脑脊液分光光度分析是诊断SAH的金标准。
然而，腰椎穿刺不是很具体，可能会产生假阳性结果，原因有几个。也就是说，带有3E10，000%红细胞的创伤性叩击产生的脑脊液可能出现黄变。通常认为从试管1到试管4的红细胞数量的连续下降与创伤性叩击一致，具有足够的阴性评估值来排除抗精子抗体是不正确的。Heasley等人报告说，25 %的患者尽管患有aSAH，但仍可证明这种清除作用。此外，如果脑脊液的旋转和分析出现延迟，红细胞可能在体外发生氧化，导致黄色色素沉着。医院/机构经常仅依靠目视检查来报告脑脊液黄色色素沉着症，因为分光光度计是不常见的设备。这导致观察者之间的差异和误诊。肉眼检查脑脊液以检测黄色素沉着症不能可靠地排除SAH病。除了平片扫描外，其他成像方式也可用于评估可能患有SAH的患者。磁共振成像扫描受到了较大的关注。磁共振成像已被研究用于超急性环境。Wiesmann等人发现在13名头痛后12小时内接受核磁共振成像的患者中，SAH在全部病例中均可通过FLAIR或质子密度序列检测到。同样，在急性期(前96小时内)，梯度回波和FLAIR系列的灵敏度分别为94%和100 %。
核磁共振成像在检测亚急性SAH时也敏感。事实上，梯度回波磁共振成像序列在4-6天的灵敏度接近100 %，而计算机断层扫描的灵敏度为45.5 %。这可能排除在亚急性环境下进行腰椎穿刺的需要。
目前，磁共振成像作为可能出现SAH的患者的研究选择是不切实际的，因为它需要更长的时间来进行，并且幽闭恐惧症患者的耐受性差。然而，磁共振成像可用于初始检查不明确或不明确的情况。例如，如果磁共振成像在GRE和FLAIR上没有显示异常信号，因创伤性叩击而在脑脊液中有红细胞的头部CT为阴性的患者可以避免侵入性脑血管造影。此外，可以同时进行磁共振血管成像来评估任何动脉瘤，因为这些动脉瘤破裂的可能性更高。正常的MRA将提供排除SAH的进一步证据。
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