偶发脑膜瘤的保守治疗，脑膜瘤生长速度有多快？-INC国际神经外科医生集团

　　虽然(无症状)偶然发现的脑膜瘤(IDMs)的确切定义尚不清楚，但该术语指的是在大脑检查中发现的脑膜瘤，除了已知的肿瘤的特定临床表现外，与2型神经纤维瘤病有关，作为多发性脑膜瘤的一部分。或者由辐射引起。无症状脑膜瘤的发病率在过去的十年中已经增加，显然是因为前沿的诊断技术发展。这些脑膜瘤现在几乎占确诊脑膜瘤的一半。那么无症状的脑膜瘤需要手术吗？

　　保守治疗

　　除了某些部位(如鞍结节)的IDMs外，我们建议对无症状的idm进行保守随访，特别是许多颅底IDMs，因为一些报告表明大多数是国际卫生组织(WHO) I级的IDMs，本质上是惰性的。这一建议是基于经验和文献综述。据我们所知，关于idm的研究多数都建议进行保守的密切随访。较近治疗IDMs的标准建议，无论患者年龄如何，观察无症状的病变，但对于65岁或更年轻的病变，无论肿瘤大小，建议手术治疗。

　　对IDMs进行保守治疗的基本原理是它延缓了无症状患者介入治疗的风险。然而，尽管年轻患者的风险较低，病变相对较小，如这里描述的患者，这仍然是不可忽视的。Nakamura和他的同事得出结论，大多数无症状脑膜瘤只显示出很小的生长，可以在不进行任何手术干预的情况下观察到，但由于年轻患者的肿瘤生长率较高，因此建议对年轻患者进行密切观察。

　　保守治疗(观察)是老年患者、肿瘤小、症状轻、稳定、医学上不稳定的患者以及不愿接受手术的患者的初步治疗选择。神经外科医生的难题是如何治疗在医学上适合做手术的年轻人。无症状的年轻人(如当前患者)可以接受随访，只有在出现症状或记录进行性生长时才有必要进行干预。

　　后续随访

　　脑膜瘤的放射学诊断通常很简单。然而，其他更具侵袭性的病变可能与脑膜瘤相似，因此在给予患者保守观察的选择时，需进行密切的临床和放射学随访。

　　一旦发现脑膜瘤，我们会在3个月和9个月时进行随访扫描，然后每年或每隔一年如果病人的病情稳定了5年。早期一开始MRI检查(3个月后)的重要性在于排除迅速扩大的脑膜瘤或任何其他类似脑膜瘤的侵袭性病变。该后续方案或多或少与文献中报道的其他方案相似。将较后一项研究与之前的研究进行比较是至关重要的，特别是较初的甚至更早的诊断前研究。将较新的研究与之前的研究进行比较可能会产生误导，并可能会错过随着时间的推移而发生的变化。在随访期间，如果病变开始扩大，但仍无症状，我们每6个月做一次MRI研究;如果病变显示明显的进展性生长，我们将进行手术治疗(图4.1)。在观察期间的任何时候，如果出现了特定的症状(图4.2)或有进展的生长(图4.3)，我们倾向于进行手术，但许多未治疗的病变可能在很长一段时间内没有生长(图4.4、4.5)。

图4.1一名50岁男性的连续轴向和冠状核磁共振(MRI)增强研究显示，2年来偶然发现的左额部脑膜瘤(IDM)呈进行性生长。这一进展导致了手术切除的决定。(post op. 术后)

　　讨论

　　在治疗IDMs之前，应了解其自然史和生长速度，以及可能影响管理决策的其他因素。我们将影响IDMs管理的因素分为三组:

图4.2 42岁女性左侧海绵窦脑膜瘤增强轴位MRI检查显示肿瘤进展性生长，有症状并已手术。

图4.3 24岁男性IDM增强系列轴向MRI检查。肿瘤与岩尖相关，并在2年的时间内显示出快速生长，需要密切的随访和手术。2001年对非特异性症状进行的MRI研究没有发现异常。

　　1. 患者因素：患者的年龄、整体健康状况和手术适合度

　　2. 肿瘤因素：肿瘤的位置，诊断时的大小，放射学方面，自然史和生长速度

　　3.情况：神经外科医生的经验和治疗设施的可用性，这增加了良好结果的机会，并将发病率降至较低。

　　尽管如此，IDMs的管理应该根据个别情况来确定，因为全部这些因素都需在决策过程中考虑。患者的年龄是较重要的因素，因为老年人中IDMs的增长速度缓慢。鲁宾和同事们发现，年龄越大，肿瘤生长速度越低;患者年龄每增加一年，肿瘤生长的风险就减少8%，这一事实与大多数以前的研究一致。

　　此外，老年患者的手术风险更大。Awad及其同事报道了75例年龄大于60岁的患者，他们接受了颅内脑膜瘤的手术切除，其中21%无症状。围手术期发病率48%，手术死亡率6.6%。因此，神经外科医生一致认为保守治疗是无症状甚至症状轻微、稳定的老年IDMs患者的优选治疗方法。

　　争论的焦点是如何处理年轻患者的无症状IDMs，因为现在众所周知，脑膜瘤的高增长率与患者的年轻有关。然而，对我们来说，这个事实并不足以让我们接受放疗或手术。了解IDMs增长的自然历史是做出决策的关键。

　　对于有无症状病变的年轻人，虽然手术的风险低于老年人，但保守治疗仍然是我们的优选，因为IDMs很少在随访2年或更短的时间内出现症状许多作者发现，如果患者有无症状的IDM，年龄在60岁以下，不愿接受手术或没有处于较佳医疗条件，即使肿瘤生长通常与发病率无关，观察是可以接受的

图4.4 一位 63 岁女性的小型 IDM 的增强轴向 MRI 研究。肿瘤与岩尖相关，中央有大面积钙化。它在8年的时间里没有增长。

　　21世纪之前，我们对IDMs的自然史知之甚少。现在情况越来越清楚(表4.1)，但是肿瘤生长的定义和计算方法仍然不同。在体积测量研究中，每年增长超过1cm³或体积增长超过15%被认为是肿瘤生长。在直径测量研究中，生长被定义为肿瘤大小的2或5毫米的变化，甚至任何可测量的变化在早期的研究中，大直径被用来确定肿瘤的大小。该方法可用于判断胶质瘤对辅助治疗的治疗反应，但由于颅底脑膜瘤的形状复杂，不能准确地评价其体积的增加;这些肿瘤可以向任何方向生长。体积法似乎比测量直径更准确地反映肿瘤的大小，因为它适用于不规则形状的肿瘤。因此，在较近的研究中，它被用来评估病变的大小。在实际应用中，我们通常仍依赖于从两个方向测量肿瘤的较大直径。这种方法在临床环境中比容量法更实用，耗时更少;我们还认为，很小的增长(甚至直径)可以引起症状，并可能改变治疗方案。

图4.5 68岁女性右侧后侧海绵状血管性IDM增强轴位MRI检查。在8年的时间里，肿瘤没有生长。

表4.1

　　Herscovici和他的同事发现，在随访结束时(平均67个月)，51例IDMs中有32例没有增长。然而，在全部文献中，随访结束时显示肿瘤生长的患者百分比为0 - 44%(表4.1)。

　　IDMs并不总是遵循指数增长模式，但总是表现出复杂的增长模式(图4.6)。Nakasu和他的同事26报道良性脑膜瘤呈指数增长、线性增长或根本不增长。Hashiba和他的同事在他们的大系列IDMs中注意到类似的结果，也表明一些肿瘤在随访中表现出复杂的生长模式。因此，肿瘤可能在早期呈指数增长，在中期呈线性增长，较终在晚期达到平台期(图4.6)。

　　这一论点意味着，通过短时间观察计算出的肿瘤倍增时间或年增长率，可能无法评估肿瘤在患者一生中的生长潜力和自然历史。由于这个原因，我们不会对无症状IDMs进行干预，直到出现新的、特定的症状，或者如果肿瘤在连续的随访扫描中显示进展性和的体积增加。

　　在已发表的文献中，没有发现患者的性别和肿瘤的位置可以评估IDMs的生长;然而，众所周知，颅底IDMs生长缓慢。Van Havenbergh和同事回顾性研究了21例经保守治疗的岩斜脑膜瘤的自然史，发现它们确实是生长缓慢的肿瘤。小型脑膜瘤患者的生长速率更高，尽管生长指数与诊断时肿瘤的直径或体积没有相关。肿瘤的位置在决定是否进行干预时很重要。例如，鞍结节脑膜瘤被认为在较短的时间内与视力恶化有关，即使肿瘤小于2cm，这就证明了在发现它们时应立即切除。手术切除凸面脑膜瘤的风险很小，这表明在年轻患者发现或脑膜瘤显示增大时需要进行手术切除(图4.1)。镰状脑膜瘤(是男性)可能侵袭性的现象也提示了早期干预。

　　较大肿瘤的诊断价值仍有争议。中村及其同事得出结论，肿瘤的初始大小不是肿瘤生长的评估因素，但肿瘤表现时的大小被认为是新症状发展的危险因素，因为小于2.5 cm的脑膜瘤在接下来的5年随访中通常保持沉默。

图4.6脑膜瘤不同生长模式的简单示意图:线性生长(红线)、高原生长(蓝线)、指数生长(绿线)、复杂生长(黑线)。(节选自Hashiba T, Hashimoto N, Izumoto S, et al.)偶然发现的脑膜瘤的自然史和生长模式的系列容积评估。J Neurosurg 2009; 110:675 - 684。)

　　钙化可能是肿瘤缓慢生长的较重要的评估因素许多作者指出影像学上无钙化的脑膜瘤比钙化脑膜瘤更容易进展。Herscovici和他的同事发现28个非生长肿瘤中有10个钙化。因此，钙化可以采用更保守的手术入路12(图4.4)。Oya及其同事分析了244名患者的数据，其中273名患者接受了保守治疗;他们的结果表明，t2加权MRI高强度与较高的肿瘤生长率相关。

　　问题是，为什么我们不建议对这种肿瘤进行初级放射治疗?在回顾文献时，我们发现立体定位放射手术后脑膜瘤的控制率与未治疗的IDMs的自然史没有太大的区别。此外，这种脑膜瘤在放射手术控制失败后的生长模式比未经治疗的脑膜瘤的自然史更糟糕经证实，放射外科的长期随访显示，随着时间的推移，控制率持续下降。Starke和他的同事对后颅窝脑膜瘤放疗中Kaplan-Meier曲线的研究表明，15年后控制率为50%或更低。一项回顾性研究将英国谢菲尔德的放射外科治疗患者数据库与国家死亡率和癌症登记进行了比较，显示接受伽玛刀治疗的患者15年的精算死亡率为47%，69%的患者将脑膜瘤的进展列为死亡原因。这些结果表明，放射外科的效果(长期效果)较多是x年延迟这些脑膜瘤的进展。Kondziolka和他的同事在过去的20年里对脑膜瘤进行了较大规模的立体定向治疗。他们治疗了症状轻微的年轻患者和无症状但决定不进行观察的患者。不幸的是，这两组的结果没有单独确定。根据我们的经验，放射手术失败后进行手术并不像对未治疗的肿瘤进行手术那样简单，但文献中没有证实性报道。在我们的实践中，由于蛛网膜平面的丢失和重要结构的粘连，放疗后的手术总是伴随着较高的并发症风险(是脑神经麻痹)和较低的肿瘤切除成功率。因此，我们建议观察IDMs，直到他们需要干预，如果患者身体状况良好，并在讨论其他选择后同意手术，我们建议手术切除。