法国巴黎七大学 Lariboisière 医院Sebastien Froelich教授颅底学习见闻

　　2019年11月14日，终于来到了巴黎，再次见到了Sebastien Froelich教授，英俊、年轻的现任国际神经外科联盟（WFNS）颅底手术委员会主席。我在国内的一些会议上见识到他发明的内镜手术“筷子手法”，大大提高手术效率和准确度。更有意思的是他左手用筷子夹菜技术比一桌子的中国人都强。向他提出短期学习的想法后，他高兴地邀请我去巴黎学习，并出具了邀请信。我终于在初冬之际到达了阴冷的巴黎，但是心情还是充满了激动。
 

　　周一早上到达Lariboisière医院，发现这是一家160余年历史的医院，还在原来的如同古堡的建筑内，这还是巴黎的历史建筑。神经外科在一幢地下2层，地上5层的建筑内，床位只有40余张。早上8:00开始交班，冬天的巴黎日出很晚，因此当我到医院的时候天几乎没亮。看来做医生到哪里都要早起。

　　一周有3-4天会由住院医师汇报，Sebastien Froelich教授逐个将病人的情况了解并做出安排。血管病，急诊外伤以及常规的肿瘤（胶质瘤，凸面脑膜瘤）由其他5-6位神经外科医师完成。难度大的手术由教授来主刀。教授有三个手术日，一个半天门诊时间。手术室在地下三层，管理对我们外来的人来说比较松，可以随时进出。在我观摩的三周内每周教授都有1-2台复杂的脊索瘤，1台颅底脑膜瘤，1台听神经瘤。由于全部手术都用导航和电生理检测，手术开始时间要10点半左右，体位的摆放和切口的划线经常由教授亲自完成，切除肿瘤后颅底的重建和脑膜的缝合也基本由教授亲自完成，他认为的重建是颅底手术成功地一半。因此两台大手术结束基本要晚上20点左右。教授认为显微镜和内镜技术之于复杂颅底疾病，应是互补（complementary），而不是竞争（competitive）关系，更不是互斥（opposite）关系。这理念也贯彻在他每一例手术中，对于复杂复发的脊索瘤，更多的是显微镜下切除后使用各种角度内镜进行观察，对残余肿瘤的清缴。通过延长和塑形柔软的冲洗管头部，是完成筷子技术的诀窍。

　　令人意外的是教授的烟雾病bypass也做得很棒。另外一位副教授的清醒开颅胶质瘤切除术，做得细致，手和上臂是完全自由的，运动监测包括了很多动作，手的握、伸、对掌运动以及曲肘。语言监测包括识图，还有计数，回答问题。看来我们自己的清醒开颅还有改进的地方

　　教授有两位clinic fellow（意大利和俄罗斯）作为助手上手术，他们也是来学习培训，时间为1-2年。还有4位research fellow（日本2，意大利1，巴西1）进行内镜或者显微镜入路的研究，时间半年到1年。教授有一个很自豪的解剖Lab，就在他办公室的10米远的地方，这个实验室有4个操作台，充足的尸头和良好的管理。每个标本做过哪些入路都有详细登记。解剖时强调、干净、有序、整洁。甚至是每个入路结束后，标本皮肤都会缝合复原，无不体现着素养与人文关怀；他邀请我在没有手术观摩的时候可以进行尸头解剖的训练，这使我在看完一个手术后，马上可以尸头上练习理解巩固入路的关健点，收获良多。空闲的时候教授会随时走入解剖Lab，动手指导research fellow的解剖入路项目。遇到了一次Lab meeting，各位Fellow汇报近期的研究进展，教授进行解惑指导，对修回的解剖入路方面的论文进行修改。

　　其他的学习机会也比较多，两周一次的大巴黎地区神经外科住院医生系列讲座也在这家医院，十余位神经外科医师利用周六的上午2个小时，由Dr Paolo讲了颅底解剖的初步知识，从尸头准备到磨钻头的选择到握磨钻的手法到不同骨质的特点等等有实战意义的知识。

　　Froelich教授每年主持约10个解剖训练班，这次正好遇上了Codam和Interga公司联合举办了解剖入路学习班。时间是周五周六两天，两人一组，完备解剖设备一个完整的尸头，英法日三个国家8位高年资神经医师兴致勃勃的完成了两天的培训。内容包括了了前床突切除术，眶颧入路，岩前入路，岩骨解剖，联合经岩骨入路，前外侧入路。授课和操作（hands-on）交替进行：紧凑的授课环节之后，留有较充裕的动手操作时间；每张解剖台都有神外解剖人士从旁辅助，美国Duke大学Dr Kentaro watanabe作为讲课嘉宾全程在操作中指导，他长期作为Fukushima的助手，解剖知识较其丰富。其中前外侧入路我以前了解的比较少，主要用于下斜坡C1-5腹侧面的脊索瘤切除，通过游离椎动脉V3段，获得空间。左右两侧均可到达前方，没有脑脊液漏的风险，Froelich教授喜欢的一个入路。经我建议，他将在12月21号的中国颅底大会上进行该入路的讲座。

　　很可惜然后一周由于巴黎交通大罢工，影响了很多医护人员的上班，教授手术减少，空出时间正好为我送行。历史和现代交融的巴黎，法式的从容和精致，体会Froelich教授慢解剖的理念。他山之石、可以攻玉。

　　本文作者：黄煜伦，医学博士，现任苏州大学附属一医院神经外科主任医师、副教授、硕士研究生导师。中国抗癌协会胶质瘤专委会委员，中国医师协会神经外科分会电生理学组委员，中国医师协会胶质瘤专委会MDT学组委员，中国医药生物技术协会组织生物样本库分会PDX学组组员；中国微循环学会神经变性病委员会脑积水学组委员，江苏省医学会神经外科分会内镜学组委员，江苏省抗癌协会神经肿瘤分会委员，江苏省神经科分会神经肿瘤与神经损伤专委会委员，苏州市医学会神经外科学委员会委员。