颈动脉狭窄90%可以保守治疗吗怎么选？

　　颈动脉狭窄90%可以保守治疗吗？怎么选？是什么原因引起的？当体检报告上出现“颈动脉狭窄90%”这样的诊断，很多人都会心头一紧。这个数字意味着颈部为大脑输送血液的主要血管已经几乎被堵死，大脑正处在严重缺血的边缘。是选择保守治疗还是手术，成为关乎生命质量的重要抉择。

　　颈动脉可是我们大脑供血的“生命线”啊！它负责将心脏泵出的富含氧气的血液输送到大脑。当这条生命线变得狭窄甚至堵塞时，大脑就会缺血缺氧，脑细胞在几分钟内就会开始受损。推荐阅读：颈动脉狭窄是什么病？

　　脑卒中（俗称“中风”）中约有25%-30%与颈动脉狭窄有关。而狭窄程度达到90%时，年卒中风险显著增高。这意味着每三四个脑卒中患者中，就有一个可能是颈动脉狭窄引起的，及时选择合适的治疗方案至关重要。

　　一、颈动脉狭窄90%还能保守治疗吗？

　　保守治疗的局限性

　　对于颈动脉狭窄90%的患者，保守治疗（即单纯药物治疗）的效果相当有限。这种情况下，颈动脉几乎被完全堵塞，大脑供血严重不足，引发缺血性脑卒中的风险非常大。

　　保守治疗主要包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）和他汀类调脂药物。这些药物可以在一定程度上稳定斑块、延缓疾病进展，但无法消除已经形成的严重狭窄，也无法有效恢复正常的血流。

　　当狭窄程度超过70%时，年卒中风险达26%，90%狭窄属于极高危状态。国际指南通常推荐血运重建（手术）作为首选治疗方案，尤其对已有短暂性脑缺血发作或非致残性卒中患者。

　　哪些极少数情况可考虑保守治疗

　　在极少数特定情况下，医生可能会暂时建议保守治疗。比如患者身体极度虚弱，无法耐受手术或介入治疗的创伤时，保守治疗可能是相对安全的选择。

　　如果狭窄进展非常缓慢，且通过定期检查监测到病情相对稳定，而患者又没有明显的脑缺血症状，可能会考虑保守治疗。高龄患者或有严重基础疾病无法控制的情况下，也可能需要优先考虑保守治疗。

　　但重要的是，即使选择保守治疗，也需要密切监测病情变化，一旦条件允许或病情进展，仍需重新评估手术可能性。

　　二、手术治疗：为何如此重要？

　　手术的必要性和紧迫性

　　对于颈动脉狭窄90%的患者，手术治疗几乎是不可避免的选择。这是因为如此严重的狭窄意味着大脑血供已处于崩溃边缘，随时可能发生不可逆的脑梗死。

　　颈动脉狭窄70%-99%属于重度狭窄，出现突发脑梗死的几率较高，首要治疗方法是手术，不建议保守治疗。一旦发生大面积脑梗死，即使保住了生命，也可能留下永久性的神经功能缺损，如偏瘫、失语等严重后果。

　　手术治疗的目的就是通过解除颈动脉的狭窄，恢复大脑的正常供血，预防脑卒中的发生。这是对因治疗，而不仅仅是缓解症状。

　　两种主要手术方式比较

　　目前治疗颈动脉狭窄的手术方式主要有两种：颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。

　　颈动脉内膜剥脱术（CEA）是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管病的有效方法。这种手术被视为治疗颈动脉狭窄的“金标准”，尤其适合身体状况较好的患者。

　　颈动脉支架成形术（CAS）是一种微创介入治疗，在患者的股动脉做一个穿刺小孔，将保护装置透过导管送至颈部动脉，再置放支架，将已呈现硬化、狭窄的颈动脉部位撑开。这种手术更适用于高龄、高危、有严重基础疾病无法耐受全麻手术的患者。

　　大量研究表明，在长期卒中预防方面，颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架无显著差别。选择哪种手术方式需要医生根据患者的具体病情和身体状况进行综合评估。

　　三、颈动脉狭窄的主要原因

　　动脉粥样硬化：主要元凶

　　动脉粥样硬化是导致颈动脉狭窄的主要原因，约占所有病例的90%以上。这是一种渐进性的血管病变，其本质是血管壁对损伤的炎症反应。

　　在动脉粥样硬化的发展过程中，血液中的脂质（主要是胆固醇）会在颈动脉内膜下沉积，形成类似小米粥样的斑块。随着斑块不断增大，血管管腔逐渐变窄，阻碍血液流动，导致大脑供血不足。

　　更危险的是，这些斑块可能突然破裂，破裂后的小血块会随血流进入大脑，阻塞小动脉血管，最终引发脑梗死。

　　相关危险因素

　　多种危险因素会加速动脉粥样硬化的形成和发展。高血压是重要危险因素之一，长期高血压会对血管内皮造成机械性损伤。吸烟也是明确的风险因素，其危害程度与吸烟量呈正比。

　　糖尿病不仅增加颈动脉狭窄和脑卒中的风险，而且增加脑中风的死亡率。高脂血症与颈动脉狭窄的发生密切相关，血液中高水平的低密度脂蛋白胆固醇会促进动脉粥样硬化的形成和发展。

　　年龄因素也不可忽视，动脉粥样硬化随年龄增长而逐渐加重。目前，中国有1/3的成人存在着颈动脉粥样硬化斑块，而在70～89岁人群之中，存在颈动脉斑块的人更是高达63%。

　　其他少见原因

　　除了动脉粥样硬化，还有其他一些疾病也可能导致颈动脉狭窄，尽管比例较低。纤维肌性发育不良是一种非动脉硬化性、非炎症性血管病变，可以累及全身中等大小的动脉。

　　大动脉炎等炎症性疾病也可能导致颈动脉狭窄。放射性血管病是头颈部放射治疗引起的迟发性血管损伤，接受过头颈部放疗的患者，即使多年后仍可能出现颈动脉狭窄问题。

　　颈动脉夹层（动脉壁分层）和先天性血管异常也是少见但重要的原因。

　　四、如何做出治疗决策？

　　评估狭窄程度和症状

　　治疗决策首先取决于颈动脉狭窄的严重程度和是否有相关症状。临床上将颈动脉狭窄分为四级：轻度狭窄（动脉内径缩小＜30%）、中度狭窄（30%-69%）、重度狭窄（70%-99%）和完全闭塞。

　　有症状性颈动脉狭窄是指6个月内有短暂性脑缺血发作、卒中或其他相关神经症状；而无症状性颈动脉狭窄则指6个月内无上述症状。

　　对于有症状且狭窄程度超过50%的患者，以及无症状但狭窄程度超过60%-70%的患者，通常建议手术治疗。

　　考虑患者的整体状况

　　患者的年龄、一般健康状况和合并疾病也会影响治疗决策。年轻、健康状况良好的患者可能更适合颈动脉内膜剥脱术，而高龄、有严重合并症的患者可能更倾向于颈动脉支架植入术。

　　患者的意愿也很重要，在充分了解不同治疗方式的风险和益处后，患者自身的偏好应该被尊重。多学科团队会诊有助于制定个体化治疗方案，结合神经内科、血管外科、介入放射科等多学科意见。

　　评估手术风险与收益

　　手术决策需要仔细权衡风险与收益。对于颈动脉狭窄90%的患者，手术的获益通常是巨大的，可以显著降低卒中风险。

　　同时需要考虑手术本身的风险，包括心血管并发症、神经系统并发症等。医生会根据患者的具体情况评估这些风险，选择最安全的治疗方案。

　　长期管理考虑也很重要，手术后患者仍需终身服用抗血小板药物，并定期复查。

　　五、手术后的管理与注意事项

　　药物治疗的延续

　　即使手术后，药物治疗也需要继续坚持。抗血小板治疗是基础，通常包括阿司匹林或氯吡格雷，以防止血栓形成。

　　他汀类药物也需要长期服用，不仅可以降低血脂水平，还能稳定斑块，抗炎、改善血管内皮功能。控制危险因素的药物同样重要，包括降压药、降糖药等。

　　定期复查与监测

　　术后定期复查至关重要，一般术后1年内需每半年复查血管影像学检查。颈部血管超声是常用的无创检查方法，可以评估血管通畅情况和是否有再狭窄。

　　还需要监测血压、血糖、血脂等指标，确保达到控制目标。低密度脂蛋白需降至1.8mmol/L以下，血压稳定在140/90mmHg以下，糖尿病患者糖化血红蛋白应控制在7%以内。

　　生活方式的调整

　　健康的生活方式是预防复发的基础。戒烟是必须的，吸烟会显著增加血管事件风险。限制酒精摄入，每日不超过25克乙醇。

　　健康饮食也很重要，推荐地中海饮食模式，多摄入深色蔬菜、深海鱼类及坚果，限制反式脂肪酸摄入。保持适量运动，如每日30分钟有氧运动（快走或游泳），但要避免剧烈转头动作。

　　六、预防颈动脉狭窄的进展

　　控制危险因素

　　无论采取何种治疗，控制危险因素都是预防颈动脉狭窄进展的基石。高血压、糖尿病、高脂血症需要积极管理，达到目标控制值。

　　定期监测这些指标很重要，及时发现异常并调整治疗方案。代谢综合征的综合管理也不容忽视，包括腰围、血脂、血糖、血压等多方面控制。

　　健康生活方式

　　健康的生活方式可以显著减缓颈动脉狭窄的进展。戒烟限酒是最具成本效益的干预措施，可以显著降低心血管事件风险。

　　均衡饮食很重要，减少饱和脂肪和反式脂肪摄入，增加膳食纤维摄入。规律运动有助于控制体重、改善血管功能，每周至少150分钟中等强度有氧运动。

　　控制体重也很关键，肥胖特别是腹型肥胖会加重代谢紊乱，加速动脉粥样硬化进程。

　　定期筛查与早期干预

　　高危人群需要定期进行颈动脉筛查。50岁以上人群建议每年体检时加做颈部血管超声检查。

　　有家族史或多种危险因素的人群应提前开始筛查。一旦发现颈动脉内膜增厚或斑块形成，应及时干预，防止进展为严重狭窄。

　　出现可疑症状时及早就医，如短暂性视力丧失、肢体无力、言语障碍等症状需要立即就医评估。

　　常见问题答疑

　　+颈动脉狭窄90%必须手术吗？

　　通常建议手术。狭窄90%时年卒中风险很高，药物难以控制。手术可有效解除狭窄，预防脑梗。仅极少数无法耐受手术者才考虑保守治疗，但需密切监测。

　　+颈动脉支架和内膜剥脱术哪个更好？

　　各有优势。内膜剥脱术是金标准，远期效果好；支架术创伤小，恢复快，适合高龄、高危患者。医生会根据年龄、健康状况、病变特点等推荐合适方案。

　　+手术后颈动脉狭窄会复发吗？

　　有复发可能，但概率较低。术后需坚持服药、控制危险因素和健康生活方式，并定期复查。内膜剥脱术后再狭窄率低于支架植入术。长期管理对预防复发至关重要。

　　+保守治疗需要吃哪些药？

　　主要包括抗血小板药（阿司匹林/氯吡格雷）预防血栓，他汀类药降脂稳斑。同时需严格控制血压、血糖。药物只能延缓进展，无法消除严重狭窄。