穿越20年，看看他们如何打破岛叶手术“禁区”！

　　岛叶（Insula）是大脑皮质的一部分。它是向内凹陷的皮层区域，被包埋在外侧裂之内，无法直接从完整的脑的外部观察到。它与额叶，颞叶和顶叶的皮层相连通。作为五大脑叶之一，其功能主要包括内脏感觉、辅助运动、躯体感觉及语言功能等。由于岛叶毗邻重要的功能区域和血管结构，靠近内囊和豆纹动脉，该区域手术操作难度大、术后易出现功能障碍。因此，如何较大水平顺利切除岛叶病变一直是国内外神经外科手术领域探讨的热点与难点。

　　而在20年前，国际神外教授巴特朗菲教授及其团队在2003年就发布相关研究成果——"Image-guided transsylvian,transinsular approach for insular cavernous angiomas"。

　　20年前，术中神经导航如何辅助

　　岛叶海绵状血管瘤手术？

　　从1997年到2003年，在无框架立体定向导航系统的指导下，巴教授及其团队为8位患有岛叶海绵状血管瘤的患者做了手术。神经导航用于，1）准确规划开颅手术，2）识别外侧裂远端，然后，3）找到岛皮质切开术的确切位置。对每位患者进行术后随访。

　　术中导航系统在8位神经外科病人中正常工作。每个患者都可以准确规划手术入路并确定海绵状血管瘤的理想解剖轨迹。全部海绵状瘤都很容易识别，并通过显微外科技术完全切除。全部患者均未发生手术并发症，术后过程平稳。

　　▼表1，术中神经导航引导下治疗岛叶海绵状血管瘤8例临床特点分析

　　PART.01

　　定制大脑导航地图

　　将患者的颅脑MR数据传输至导航系统，由导航系统为患者大脑定制专属的导航“地图”，让手术路径达到“精确制导”。

　　▼A，患者体位，导航探针方向定位指向开颅术野的中心。

　　▼B,MRI扫描，术中导航显示圆形的十字架，代表目标切除病变。绿色的十字叉表示预先规划的目标和暴露定位海绵状血管瘤的手术入路路径。

　　该示例为患者4（表1）

　　33岁复杂部分性发作癫痫，病灶大小12mm，位于岛叶右侧

　　术后情况：随访3.5年，无癫痫发作、减少抗惊厥药剂量

　　PART.02

　　开颅并识别外侧裂

　　▼A、手术切口，根据海绵状血管瘤定位，如屏幕显示器(B)所示，(应患者要求，完全剃掉了头发，常规不需剔光头发)。C、在术中导航系统的帮助下识别定位外侧裂远端，并仔细解剖以暴露岛叶皮质。

　　PART.03

　　找到岛叶内海绵状血管瘤

　　▼A、外侧裂解剖过程中；B、显示了使用指针来验证实际位置并调整向病变的解剖轨迹。C、到达岛叶皮层后，将指针放置在岛叶表面。D、同时，正如预期的那样，在显示器上，指针的在岛叶内。带直线的绿色十字表示指针位置，该位置靠近海绵状血管瘤。

　　PART.04

　　顺利全切海绵状血管瘤

　　▼A、术中图像显示外侧裂解剖。海绵状血管瘤是通过经蝶窦、经岛叶入路进行手术。B、海绵状血管瘤得以暴露。C、显微外科视图显示病变完全切除。

　　该示例为患者3（表1）

　　58岁多方位性发作癫痫，病灶大小10mm，位于岛叶右侧

　　术后情况：随访3.5年，无癫痫发作、无需抗惊厥药物

　　PART.05

　　术后MRI检查

　　▼A、术前T1加权轴向MRI扫描，无对比增强，显示岛叶海绵状血管瘤。

　　▼B和C，术后MRI扫描并增强对比。轴位图（B）和冠状位图（C）均显示海绵状血管瘤完全切除，并保留了邻近静脉畸形。

　　该示例为患者5（表1）

　　54岁头晕、头痛，病灶大小15mm，位于岛叶左侧

　　术后情况：随访3年，没有神经功能缺损、症状全部缓解

　　岛叶的解剖与功能

　　岛叶外观呈三角形岛状。长约4.9~5.6 cm,宽约2.5~3.4cm,平均范围约5.2×2.9cm，左侧岛叶略大于右侧。岛叶的深面由浅及深依次为：较外囊→屏状核→外囊→壳核→苍白球→内囊→尾状核及背侧丘脑。岛叶的血液供应均来自大脑中动脉（MCA），其中绝大部分起自大脑中动脉的M2段，在岛中央沟处血供较为丰富。

　　岛叶与边缘系统、杏仁核、基底节以及几乎全部脑叶均存在高度复杂联系，被认为是较神秘的大脑区域之一。

　　人类岛叶内存在多个重要功能域，如岛叶后部感觉运动区、中央嗅觉味觉区、前腹侧岛叶社会情绪区、认知前背侧区域。目前认为其参与自主神经系统的调节、身体状态的监测、内感受、思维和情感的整合、味觉和内脏记忆、社会情绪加工、语言功能、移情与社会认知、风险决策等功能调控。

　　岛叶病变常见症状包括癫痫发作、失语、运动障碍、认知功能障碍、记忆力下降、头痛等，部分患者无典型症状。

　　岛叶在癫痫发作中的应用

　　和其他脑叶相比，岛叶解剖界限清楚，具有明确的界沟，但不能简单地看成如其名称所示的一个孤立的功能中心（岛），岛叶和周边区域如杏仁核、基底核以及除枕叶之外的全部皮质互相联系。研究发现刺激岛叶皮质产生的症状与颞叶癫痫症状相似。岛叶也是各种疾病的常见部位，这些病变可引起岛叶的异常放电，切除病变的岛叶可使癫痫症状消失，这些都说明岛叶具有致痫性，属于致痫体系的一部分。在颞叶癫痫传播途径中，岛叶也常常作为一个重要的中继站。

　　岛叶手术效果评估

　　癫痫控制是不可忽略的重要因素之一

　　评估脑岛胶质瘤患者时，功能结果、发病率和生活质量仍然是重要的考虑因素。岛叶皮层接受广泛的体感、边缘和认知传入输入，患者在该区域手术后能够体验到高质量的生活和较低的发病率。癫痫控制是生活质量考虑的一个重要因素，特别是考虑到大多数患者都有癫痫发作。除了提供生存益处，较大限度地提高岛叶病灶的切除率，好转癫痫发作控制。此外，癫痫发作的复发往往预示着神经胶质瘤的复发和进展。与语言结果相关的生活质量也是一个重要的考虑因素。

　　术者高超的技术，再运用术中神经导航、术中超声、术中MRI、术中神经电生理等多种组合技术，明确肿瘤范围及其周围重要功能区，注意血管、内囊的识别与保护，达到病变较大水平顺利切除。术中持续监测患者脑功能状态。若怀疑存在皮层下重要功能通路应立即进行皮层下电刺激以识别功能结构并予以保护。