颅内动脉瘤栓塞治疗后，为何有时还要再开颅？

　　颅内动脉瘤的治疗方式有开颅夹闭和介入栓塞，介入栓塞创伤小、恢复快的特点让其早已成为颅内动脉瘤的主流治疗方式。

　　可少数患者在介入栓塞后仍可能需要显微手术来“救场”，为何会这样呢？

　　INC国际脑干外科权威Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授团队曾系统回顾了8名在弹簧圈栓塞后仍需手术的动脉瘤患者情况。这项研究揭示，在特定情况下，显微外科手术依然是不可或缺的终极手段。

　　01、颅内动脉瘤与介入栓塞

　　颅内动脉瘤不是肿瘤，而是在血流动力学作用及血管壁结构薄弱的基础上形成的动脉壁局限性异常膨出，类似于血管壁上的“气泡”。其核心风险在于动脉瘤具有随时破裂的可能，一旦破裂，可导致致死致残率极高的蛛网膜下腔出血。目前主要治疗方式包括开颅显微夹闭术和血管内介入栓塞治疗。

　　介入栓塞是一种通过血管内的微创操作。1991年Guglielmi等发明出了一种医疗器械——电解式铂金微弹簧圈，这项技术也被称为GDC（Guglielmi Detachable Coil）栓塞技术，其基本工作原理就是通过血管内途径将微弹簧圈送入动脉瘤腔内，机械填塞促进血栓形成，从而达到阻断血流、防止动脉瘤破裂的目的。

　　在巴教授团队这项回顾性研究里纳入了650例动脉瘤患者，其中有1.2%的患者在栓塞后仍进行了显微外科手术进行夹闭。这里的比例虽然很低，但此类的手术往往为了挽救患者生命、以及避免严重后遗症。

　　02、哪三种情况需要“二次手术”？

　　本研究中报道了8例血管内治疗后再行开颅手术的病例经验，其中女性7例，该组患者平均年龄49岁（范围31~62岁）。下表总结了患者临床表现、动脉瘤部位、栓塞与手术间隔时间、手术指征、治疗结果及预后。

　　巴教授及其研究团队将需要手术的情况严格归纳为三类：

　　第一类：

　　既往弹簧圈栓塞动脉瘤瘤颈残余与复发

　　弹簧圈填塞不彻底，或者随着时间推移，残留的瘤颈逐渐扩大、甚至长出新的小动脉瘤，当复查血管造影提示这些“不安全”的变化，而介入医生评估认为再次栓塞风险过高时，就需要进行显微外科手术了。

　　典型病例

　　31岁女性，因右侧后交通动脉动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess分级II级。GDC栓塞术后2周随访血管造影显示瘤颈显著残余充盈，受动脉瘤大小与形态限制，无法继续置入弹簧圈。遂经右侧翼点入路行手术夹闭联合弹簧圈取出术，因弹簧圈与动脉瘤壁粘连，少量弹簧圈需留置。患者术后恢复良好，术后2个月重返工作岗位。

　　（A）右侧颈内动脉（ICA）血管造影显示右侧后交通动脉动脉瘤（箭头所示）。

　　（B）栓塞术后2周血管造影显示动脉瘤瘤颈残余（箭头所示）。

　　（C）术中照片显示动脉瘤囊被弹簧圈扩张。

　　（D）动脉瘤已夹闭，并经动脉瘤壁取出弹簧圈。

　　62岁女性，蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess分级IV级。脑血管造影显示基底动脉顶端动脉瘤合并左侧小脑后下动脉动脉瘤。基底动脉顶端动脉瘤先行GDC栓塞治疗，2个月后患者接受左侧小脑后下动脉动脉瘤手术夹闭。术后2年随访血管造影显示左侧小脑后下动脉动脉瘤闭塞，基底动脉顶端动脉瘤复发。复发动脉瘤再次栓塞失败，遂经右侧翼点入路行动脉瘤颈夹闭术，未取出弹簧圈。术后过程平稳，血管造影证实双侧动脉瘤完全闭塞，患者术后3个月恢复正常日常活动。

　　（A）左侧椎动脉造影显示基底动脉顶端动脉瘤及左侧小脑后下动脉动脉瘤（箭头所示）。

　　（B）基底动脉动脉瘤经弹簧圈次全栓塞，小脑后下动脉动脉瘤初期未处理。

　　（C）弹簧圈栓塞术后2年随访造影显示基底动脉顶端动脉瘤复发（箭头所示），小脑后下动脉动脉瘤已闭塞。

　　（D）基底动脉动脉瘤夹闭术后1年随访造影。

　　第二类：

　　弹簧圈压实导致“占位效应”

　　大型或巨大动脉瘤栓塞后，弹簧圈可能因压实而对邻近的神经（如视神经）造成压迫，引起视力下降、复视等症状。此时，手术取出部分弹簧圈、减压神经，是改善症状的有效手段。

　　典型病例

　　61岁女性，无症状多发性动脉瘤（右侧眼动脉动脉瘤、左侧后交通动脉动脉瘤）。患者接受右侧眼动脉动脉瘤GDC栓塞、左侧后交通动脉动脉瘤手术夹闭治疗。术后2年随访血管造影显示右侧眼动脉动脉瘤栓塞率90%，患者因弹簧圈团块压迫视神经出现右眼视力下降、复视。行右侧翼点开颅联合硬膜外右侧前床突磨除术，临时阻断右侧颈内动脉后，经动脉瘤瘤顶切口取出弹簧圈及伴发血栓。术后血管造影证实动脉瘤完全隔绝，患者术后视力改善，但复视症状持续存在。

　　（A）诊断性血管造影显示右侧眼动脉动脉瘤。

　　（B）栓塞术后22个月，患者出现右眼视力下降；弹簧圈栓塞术后2年血管造影显示动脉瘤闭塞率为90%。

　　（C）术前MRI显示弹簧圈团块压迫右侧视神经。

　　（D）术后血管造影显示动脉瘤完全闭塞。

　　E、F）术前与术后颅骨X线片，分别显示栓塞弹簧圈的位置与弹簧圈取出后动脉瘤夹的位置（箭头所示）。

　　第三类：

　　血管内治疗术后引发的急性血管并发症

　　动脉瘤血管内治疗相关血管并发症包括颅内出血与缺血性后遗症。颅内出血可因动脉瘤破裂、微导管/导丝致血管穿孔，或致密弹簧圈侵蚀动脉瘤壁引发。这些情况往往发生在介入操作过程中或术后即刻，需要急诊开颅处理。

　　典型病例

　　58岁男性，因头部外伤于外院检查偶然发现前交通动脉动脉瘤。签署知情同意后行动脉瘤弹簧圈栓塞术，栓塞术后即刻血管造影显示弹簧圈致密填塞致左侧大脑前动脉A2段闭塞。为预防脑梗死，急诊经右侧翼点入路行外科干预，临时阻断双侧大脑前动脉A1段及右侧A2段，切开动脉瘤瘤顶取出弹簧圈，经外科血栓取栓术实现左侧A2段再通，最终以动脉瘤夹闭塞动脉瘤。患者术后1个月恢复日常活动。

　　（A）栓塞术前血管造影显示左侧前交通动脉动脉瘤。

　　（B）栓塞术后即刻血管造影显示动脉瘤致密栓塞，左侧大脑前动脉A2段闭塞。

　　（C）术后CT扫描未见大脑半球梗死。

　　37岁女性，因左侧小脑下后动脉动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess分级III级。尝试血管内治疗时，因无适配弹簧圈需移除已置入弹簧圈。治疗后即刻血管造影显示左侧小脑后下动脉血栓形成，血管内治疗无法恢复管腔通畅，原因为动脉瘤内血栓形成并蔓延至左侧小脑后下动脉近侧段。血管内治疗后，急诊经左侧远外侧（经髁）入路行血管再通联合动脉瘤夹闭术。术后过程平稳，血管造影显示左侧小脑后下动脉再通、动脉瘤完全闭塞，患者术后3个月重返工作。

　　（A）左侧椎动脉数字减影血管造影（DSA）显示椎动脉-小脑后下动脉动脉瘤。

　　（B）栓塞术后即刻血管造影未见左侧小脑后下动脉显影，原因为动脉瘤内血栓形成并蔓延至左侧小脑后下动脉近端（箭头所示）。

　　（C）动脉瘤夹闭并血栓切除术后血管造影，动脉瘤已完全闭塞。

　　（D）弹簧圈栓塞失败后，动脉瘤瘤顶被完整血栓填塞扩张。

　　（E）动脉瘤夹闭并血栓切除术后术中照片。

　　在这8例手术患者中，6例获得“极佳”预后，恢复正常工作和生活；1例视力改善；仅1例因术后脑内血肿遗留右侧偏瘫（IV/V级）和偏身感觉减退。所有患者术后造影均证实动脉瘤完全闭塞。

　　尽管动脉瘤血管内治疗广泛应用，外科治疗仍是既往弹簧圈栓塞动脉瘤的有效备选方案。仅当血管内治疗出现急性并发症，或动脉瘤形态随时间发生动态改变、无可行血管内治疗方案且被判定为不安全时，才需行外科治疗。即刻血管再通与占位效应减压是外科治疗的独特优势。

　　现代神经血管中心应组建协作良好的介入与外科团队，详细讨论每一例病例，为患者制定个体化最优治疗方案。神经血管团队应做好应急准备，必要时随时调整治疗方案，因此，一个同时具备高水平介入和开刀能力的神经血管中心至关重要。

　　参考文献：

　　Helmut Bertalanffy,et al.Surgery of intracranial aneurysms previously treated endovascularly

　　INC国际脑血管专家

　　Prof.Helmut Bertalanffy

　　巴特朗菲教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席巴特朗菲教授，作为德国汉诺威国际神经外科研究院血管神经外科主任，擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤等。

　　同时，巴特朗菲教授收到过来自欧洲、中东、北非以及日本、中国、韩国、新西兰、南非和智利的40个国家的学术邀请，应邀出席了400多场世界各地的学术会议或在神经外科大会作为特邀发言人，对世界神经外科学科做出重大贡献，特别是颅底外科和显微外科血管病变的脑和脊髓治疗。