颅底脑瘤手术最怕肿瘤“藏”起来，这根会拐弯的内镜专治盲区！-INC国际神经外科医生集团

　　近年来，内镜辅助显微神经外科在文献中报道得越来越多。动脉瘤手术、微血管减压术，甚至新型微创锁孔入路均有描述。

　　脑膜瘤是最常见的原发性颅内肿瘤。高达25%-30%的脑膜瘤发生于颅底。脑膜瘤是桥小脑角区第二常见的肿瘤，约占10%-15%。岩斜区脑膜瘤起源于岩斜交界处斜坡的上三分之二。大型肿瘤可延伸至中颅窝，并累及Meckel腔、海绵窦和/或蝶骨翼。若不治疗，高达76%的岩斜区脑膜瘤在7年随访期内显示出生长模式，因其累及颅神经和脑干，导致63%的病例出现显著的神经功能恶化。

　　肿瘤部分常隐藏于神经、血管、骨性角落甚至脑干后方。内镜是否可以有助于发现这些隐藏的肿瘤，达到保全功能的最大程度切除呢？

　　颈静脉结节脑膜瘤，内镜辅助下近全切，5年稳定

　　65岁男性，表现为头痛、头晕和步态障碍。MRI显示颈静脉结节处轴外对比强化病变，伴有严重的脑干受压并延伸至舌下神经管（图A-C）。

　　采用远外侧入路，暴露低位颅神经组，包括舌咽神经、迷走神经和副神经。使用双手牵引-反牵引技术，从颅神经显微分离肿瘤。内镜下可视化显示沿斜坡的斑片状肿瘤生长，到达含有展神经的Dorello管和含有三叉神经的Meckel腔入口。内镜下切除并凝固位于内听道和前庭蜗神经与颈静脉孔和舌咽神经、迷走神经之间的斑片状肿瘤。肿瘤切除后的显微镜检查显示无明显肿瘤残留，但由于突出的颈静脉结节，舌下神经管的入口无法可视化。未磨除颈静脉结节，使用45°内镜沿舌下神经识别出肿瘤残留并部分切除。术后5年获得的MRI显示肿瘤近全切除。舌下神经管内的小残留至今保持稳定（图J-L）。

　　上述案例来源于INC国际神经外科专家团成员、国际神经内镜手术大咖、世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授相关研究中。

Henry W.S. Schroeder教授

　　手术技术的关键是什么？

　　根据肿瘤累及的神经，对患者进行颅神经监测。手术的主要部分在显微镜视野下进行。当肿瘤隐藏在神经血管结构或骨性角落后方时，应用内镜辅助可视化。使用专为内镜辅助显微手术设计的带有成角度目镜的硬性杆状透镜内镜。根据需要，使用4种不同视角的内镜。内镜在手术过程中和完成肿瘤切除后均徒手使用进行检查。如果发现显微镜下无法看到的肿瘤残留，则使用内镜进行切除。对于小的肿瘤残留，由资深外科医生左手持内镜，右手使用刮匙或钳子进行切除。对于较大的肿瘤残留，内镜额外间断地固定在内镜持镜臂上，并在内镜视野下进行双手切除。

图示：具有不同视角的2.7mm内镜

图示：内镜辅助显微手术的手术设置。

　　“双镜联合”的优势

　　双镜联合手术的技术使用，可以在同一台手术中发挥取长补短的优势，充分利用内镜的纵深、角度优势与显微镜下的立体视野和操作空间优势，根据病变的位置、大小和性质，同时进行肿瘤的切除和双向修补，规避了单一手术可能会带来的等技术的不足之处。打个比方，显微镜就像海水表面的战斗机，内镜就像是海里的潜艇，双者联合作战就有了三维打击航空母舰的战斗力。

　　内镜的广角视野提供了周围解剖结构更宽广的全景视图，这解释了为何隐藏的肿瘤部分容易被识别。使用成角度的光学器件，可以实现绕过拐角的视野，这常常显示出显微镜无法看到的、位于骨性边缘或神经血管结构后方的肿瘤部分。内镜的焦距范围大得多，并且不需要显微镜经常需要的重新对焦。内镜可以进入深而窄的手术通道，同时仍能提供出色的照明和全景视图。

　　手术显微镜始终用于解剖的初始部分。对于手术的浅表部分，它提供了完美的照明和可视化。特别是在打开狭窄的蛛网膜间隙的硬膜内手术开始时，显微镜明显优于内镜，因为内镜需要一些额外的空间。在施罗德教授所在科室，内镜辅助显微神经外科仅用于怀疑肿瘤部分隐藏于显微镜直视视线之外的病例。如果肿瘤因其大小和位置完全在显微镜视野内，则不使用内镜。

　　尽管如此，局限性仍然存在。特别是，神经内镜技术的学习曲线较长，仍然是接受度低且缓慢的主要因素之一。