海绵窦旁脑膜瘤的手术难度

　　海绵窦旁脑膜瘤的手术相对比较困难。传统的概念是，海绵窦是一个大的静脉腔，颈内动脉(internalcarotidartery，ICA)通过它，打开这个腔必然会导致无法控制的出血，所以长期以来，海绵窦一直被视为手术的禁区。直到1964年，Parkinson在低温和体外循环的基础上，许多学者从不同的角度对海绵窦进行了深入的研究。目前，大多数学者认为海绵窦是一个扩大的硬膜外腔，位于蝴蝶鞍的两侧，眼眶裂到岩石ICA，颅神经、静脉丛、交感神经丛和脂肪组织。海绵窦手术是在硬膜外腔和神经血管周围的间隙进行的。手术的困难不是控制静脉窦的出血，而是如何保护它ICA与颅神经。

　　现代显微解剖学更注重解剖学的应用。海绵窦的显微结构被人为地分为许多三角形。每个三角形都包含不同的结构，以便于记忆和手术。内三角与海绵窦手术关系较密切Parkinson三角。内三角是由ICA穿透硬膜外缘，移动眼睛进入海绵窦和后床突出前外缘的3点包围区域Parkinson三角形由上边滑车神经组成，下边为三叉神经一支，底边为斜坡硬膜。

　　其他重要的解剖结构包括Meckel床突间韧带，Dorello岩浅大神经，ICA岩骨段等Glasscock三角，Kawase三角，Mullen熟悉这些结构有助于理解海绵窦解剖学。然而，较近，许多学者认为，由于神经和血管运行的变异以及肿瘤的牵引和推挤作用，这些三角结构在手术中很难确定，而滑车神经较常见的变异使得Pakinson这些解剖结构的实用性有待进一步研究，因为三角变小甚至缺失，从而限制了术野的暴露。

　　海绵窦组织学研究表明，海绵窦外壁颅神经的鞘膜腔和鞘膜腔Meckel腔内含有蛛网膜颗粒，因此海绵窦性脑膜瘤主要起源于此；海绵窦硬膜壁有三个薄弱区域与肿瘤的渗透和扩散有关，即眶上裂周围的静脉丛，与垂体内壁相邻，以及Ⅲ，V对颅神经的鞘膜腔；较近，一些学者发现外壁内层仍然有不同的大小“开口”当动脉通过时，脑膜瘤可以通过这些薄弱区域和开口扩散到窦外。同时，来自部位的脑膜瘤也可以扩散到窦内，然后侵入神经。

　　与临床密切相关的解剖因素也是海绵窦静脉丛的分布。Kawase发现，在海绵窦中静脉丛，没有硬膜覆盖，直接暴露：眶上裂后外侧，ICA硬膜环后方及Parkinson在三角形后面，应注意避免损伤这些静脉丛。如果在损伤后使用过多的止血材料，它会损伤相邻的颅神经。此外，外壁表面和深层之间形成的静脉腔通常位于大脑中的浅静脉中Parkinson三角形后部，打开这个腔可导致出血，给手术带来一些困难。