小脑幕脑膜瘤手术入路（2023更新）

　　小脑幕脑膜瘤手术入路（2023更新）小脑幕脑膜瘤位置深在，约占颅内脑膜瘤 3%~6%，其毗邻脑干、深静脉系统、静脉窦、脑神经和颅底动脉等重要结构，可向幕上下、内外侧扩展。随着显微技术发展和手术入路优化，小脑幕脑膜瘤切除技术更成熟，手术疗效明显好转。 

　　小脑幕脑膜瘤分型与手术入路选择 小脑幕脑膜瘤手术入路存在不同争议。良好的手术入路在于较短路径、充分暴露和较小创伤。

　　INC国际神经外科德国巴特朗菲教授疑难手术案例

　　患者术前临床症状表现为头痛和短暂的双眼视觉。MRI检查显示有两个独自的肿瘤，其影像学特征与小脑幕脑膜瘤一致：一个小肿瘤起源于小脑幕切迹区域的游离小脑幕边缘，另一个较大肿瘤起源于小脑幕中部。

　　较大的脑膜瘤有幕上和幕下延伸。INC巴特朗菲教授考虑到肿瘤的位置，决定通过幕下小脑上入路切除较大的肿瘤，并尝试通过相同的途径切除较小的肿瘤。

　　开颅约4×2.5cm，从乙状窦延伸至中线1cm。这两个肿瘤都可以通过这条途径充分切除，没有任何并发症。病理诊断为1级脑膜瘤。患者手术后迅速康复，出院时没有出现任何神经功能障碍。

　　手术入路主要考虑因素

　　肿瘤基底位于小脑幕的位置。

　　肿瘤主体的解剖部位。

　　术者对入路的熟悉程度。

　　小脑幕脑膜瘤6大分型与手术入路选择

　　幕上外侧型：肿瘤位于侧方窦旁选择颞枕入路；位于侧后方选择枕下幕上入路；位于岩骨旁选择颞下入路 。   

　　幕上内侧型：选择颞下入路和扩大翼点入路，对于较大型小脑幕脑膜瘤，扩大翼点入路可获得更好暴露，术中必要时可切除局部颞下回或颞较以利显露。选择眶颧入路和颞前小切口入路，从上而下暴露前中切迹缘及岩尖的结构，可避免颞叶牵拉伤。   

　　幕下外侧型：肿瘤近乙状窦生长采用乙状窦后入路；近橫窦生长选择枕下旁正中入路。   

　　幕下内侧型：肿瘤于内侧浅部近窦汇生长，选择乙状窦后入路或幕下小脑上入路；内侧深部近岩骨尖或岩斜区生长，选择乙状窦后入路。 

　　镰幕型：幕下小脑上入路，术中切开小脑幕或择幕上下联合入路，切开大脑镰。   

　　跨幕型：跨幕型主要表现在窦汇附近幕上下生长，选择联合入路或幕下小脑入路，术中切开小脑幕。对岩骨尖幕上下跨幕生长，可以采用岩斜区脑膜瘤手术入路，如颞下-乙状窦联合入路，颞下小脑幕上入路等。

　　手术技巧

　　多方位显微解剖知识及熟练操作技术是手术成功关键。

　　术中要点：   

　　利用脑叶自然间隙充分显露肿瘤。对于内侧型、镰幕型等深部小脑幕脑膜瘤，本组术前放置腰大池引流管，术中缓慢引流，以利于牵开脑叶；对幕上肿瘤必要时也可穿刺脑室以利脑叶牵开。   

　　采用颞下入路或扩大翼点入路时，需牵拉颞叶，易致颞叶挫伤及引流静脉撕裂。有学者认为术中动态牵拉，减少自动牵开器的持续应用，并注意保护 Labbe 静脉及颅底引流静脉，可合适减少颞叶损伤。   

　　术中优先处理肿瘤位于小脑幕的基底，减少肿瘤血供。切开小脑幕时，需注意避免损伤小脑幕间窦。小脑幕间窦与静脉窦吻合较多，如直窦已闭合，小脑幕间窦则扩张明显。如果损伤小脑幕间窦，会导致术中出血，也会增加小脑静脉性梗死出血风险。

　　手术需明确静脉窦是否通畅及侧支循环情况。完全闭塞的静脉窦可考虑结扎，但鉴于直窦、窦汇、横窦引流作用的重要性，术中结扎仍需慎重。影像学上似乎闭塞的静脉窦，本组术中发现仍有部分血流，可能是肿瘤长期压迫使血流缓慢所致，并非闭塞。

　　文献报道切除受累静脉窦不能减少肿瘤复发率，反而影响静脉回流，增加手术风险。

　　镰幕型手术要点在于基底处理、深静脉系统保护及脑干面保护。本研究经验是先处理镰幕区肿瘤基底，切开大脑镰，扩大暴露范围，减少血供后，瘤内分块切除，缩小肿瘤体积，减轻肿瘤张力。在处理深静脉系统及神经黏连紧密处时，可先留薄层肿瘤保护，避免牵拉大块肿瘤、撕裂血管。

　　跨幕型手术创面往往较大，术后易出现脑脊液切口漏、皮下积液，甚至继发脑膜炎。紧密缝合硬脑膜及修复骨窗，可合适减少渗液及死腔。本组切除肿瘤及受侵犯的颅骨后使用钛网修复。

　　根据小脑幕脑膜瘤 6 种分型，个体化选择手术入路，结合显微神经外科技术，可提高肿瘤全切率，充分保护神经功能，提高病人生活质量。

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