脑胶质瘤的手术方案选择

　　脑胶质瘤的手术方案选择，神经胶质瘤相关性癫痫的较佳控制因素是根治性切除术，这一点已成为共识，但是单纯切除肿瘤并不能完全解决与胶质瘤相关的癫痫问题。较近几年对手术方案选择进行了总结，并对其进行了总结。

　　非颞叶部位肿瘤：对于多数非颞叶部位肿瘤，单纯病变切除可取得良好疗效。一般来说，这类肿瘤大多与肿瘤本身重合，尽管目前已有研究显示胶质神经细胞瘤通常伴随着隐匿的局部FCD，但是还没有任何证据表明，可以使用侵入性脑电图检查(invasiveelectroencephalography)。iEEG)在这类病人中进行病灶定位能好转癫痫的预后。对于这类病人，应注意肿瘤病变本身的“可切除性”；如果肿瘤位于非功能区，则直接切除肿瘤，并在术后病人癫痫症状不能得到缓解时实施。另外，如果肿瘤位于功能区，则需要考虑做iEEG检查定位致灶，因为目前的功能MRI不能准确定位功能区，无法指导切除。所以有必要利用iEEG对脑功能区域进行精确定位，以获得较大水平的肿瘤切除。

　　颞侧肿瘤：颞叶部位肿瘤中相关性癫痫发病率较高，治疗困难，已成为临床研究的热点。因为颞叶区域肿瘤相关癫痫涉及的脑区域比较复杂，导致各神经外科中心、甚至同一中心的不同医生对手术策略的理解也不尽相同。现在争论的焦点是，在病变切除术的基础上，是否应联合内侧颞叶结构-海马-杏仁核切除(amygdalohippocampectomy，AmHipp)对于是否切除颞叶内侧结构对预后影响较小的研究，多数研究者建议在有相应症状的病人行颞叶内侧结构联合切除术。其适应证包括：颞叶内侧结构受累的癫痫状学表现；MRI或PET显示异常；相应的神经心理学检查异常等。颞叶胶质瘤相关的癫痫症可能有双重的病理机制，例如，部分肿瘤病灶可伴有内侧颞叶结构硬化(mesialtemporalsclerosis)。在肿瘤切除后，海马硬化仍然是癫痫病发的原因，颞叶肿瘤相关性癫痫病有双重病理机制，比较常见的是一种FCD，它靠近胚胎发育不良性的神经上皮肿瘤。

　　目前的研究表明：非优势半球颞叶肿瘤相关的癫痫患者，如果肿瘤侵犯颞叶内侧结构，癫痫持续时间足够长，加上癫痫发作频繁且不稳定，手术切除病灶时，需同时进行颞叶内侧结构的联合切除；对于与颞叶内结构有明确的影像学或电生理学异常的颞叶肿瘤相关性癫痫，只有在手术切除的情况下才会出现。由Kemerdere等进行的一项回顾性研究结果与此相似，即肿瘤发生在非优势半球型，而不论内侧结构是否累及均可进行前颞叶联合海马。侧回、沟回、扁桃体等结构切除术；对于优势半球肿瘤，则应该保护内侧颞叶未受肿瘤侵犯的结构。

　　合并FCD的肿瘤：某些肿瘤患者合并FCD同样可引起癫痫，而较新的FCD分类中还将FCDⅠ型与胶质或胶质神经细胞瘤合并为FCDⅠ型。如果有FCDⅢb型，则需要在手术前确定病变是否是肿瘤周围FCD。若肿瘤较小，且位于非功能区，准确定位可能没有太大的价值，比较实用的手术方式是在周围皮质下直接切除肿瘤，如果肿瘤体大，则比较实用。同时，需要对侵犯功能区、精确的致灶和功能区定位，然后根据定位结果进行个性化切除。目前，在进行致灶定位的iEEG检查中，有两种选择：硬膜下电较植入(subduralgrids)和深电较植入(depthselectrodes)。

　　因为以癫痫病为主要临床表现的肿瘤多发生在脑皮层，所以对于脑皮层定位较好的硬膜下电较是较常见的。另外，这种方法更有利于理解病灶与功能区域之间的位置关系，而且在二次手术中可以共同使用同样的切口；深电较置入较适合深部致灶位，较硬膜下电较植入的并发症较少。Sweet等总结了这两种关系。Brodbeck等对高密度脑电定位技术(densearrayEEGsourceimaging,dESI)的报告，可以提高其致灶定位的精确度，在术前评估中起着重要作用。复旦大学附属华山医院近期的一项研究也显示，相对于传统的病灶定位(例如：症状学检查、传统头皮脑电图等)，dESI具有较高的敏感性和特异性，且评价结果与预后有很强的相关性，因此dESI在术前手术方案的制定中起着重要作用。