颞叶癫痫手术时机和手术方法

　　手术时机

　　反复癫痫发作会对大脑产生有害影响。如果癫痫的继发因素（如肿瘤、软化灶、皮质发育不良等）存在，应考虑早期手术干预。优选药物无效后，无需确认药物难以治愈，避免发展为慢性癫痫和社会心理疾病。同时，由于颞叶癫痫本身的特点：①对药物反应不良，抗癫痫药物仅对20%左右的颞叶癫痫患者合适，不太可能停药。②手术效果好，疗效仅次于大脑半球手术。大宗文献报道：颞叶癫痫术后一年无发作率可达80%~85%，5年无发作率可达55%~65%。

　　此外，手术的效果直接关系到病史的长短。如果颞叶癫痫患者术后无发作率小于10年，可达到90%左右，而病史超过30年的患者术后无发作率只有1/3。此外，年龄越小，身体的补偿功能越好。如果手术造成功能性损伤，这种损伤可以得到不同程度的补偿。基于以上几点，颞叶癫痫一旦诊断明确，应考虑手术治疗。

　　手术方法。

　　手术方法的选择主要取决于以下三点。首先要判断癫痫是否有继发因素，其次要明确癫痫病灶的范围，然后是癫痫病灶与功能区的关系。手术方法包括简单的颞叶新皮质局灶性切除、颞前叶切除、选择性内侧结构切除和颞叶切除。对于双侧颞叶癫痫，切除手术不适合，可以选择皮质和深核团的电刺激、迷走神经刺激等神经调节手术。需要注意的是，在确定切除范围时，还应考虑继发性颞叶癫痫病理灶的性质，不容忽视。

　　颞叶新皮质局灶性切除术。

　　颞叶新皮质癫痫与颞叶内侧癫痫相比并不常见，占颞叶癫痫的10%~20%，多数癫痫病理病变清晰，发病年龄较大，是外伤软化灶、低级肿瘤及血管性病变引起的。影像学阴性颞叶新皮质癫痫常需颅内电较证实。切割皮质切除术或标准颞前叶切除术可用于手术方法。对于未进行颅内电较监测的患者，术中较长时间的脑电图监测有利于确定切除范围。新皮质颞叶癫痫病理多见于局灶性皮质发育不良(FCD)，其次是一些低级肿瘤，如少突胶质细胞瘤、神经节细胞瘤、神经节细胞胶质瘤、海绵状血管瘤、蛛网膜囊肿等。颞叶新皮质切除术时，首先要注意Labe静脉的保护；其次，尽量不要打开侧脑室颞角，以免血液进入脑室系统，引起术后发热等不良反应。此外，值得注意的是，同时还有越来越多的FCD和内侧结构性结构性病例。

　　颞前叶切除术。

　　颞前叶切除术是颞叶癫痫较常用的手术方法。开颅时应注意以下几个方面：如保护颞肌血供，避免术后颞肌萎缩；铣削颅骨时，尽量靠近颅内窝底和蝶骨脊根部，尽量避免过度咬骨，降低术后颞前区外观塌陷的概率，是颞肌较薄的患者。进入颅内手术时，解剖标志的识别重要。无论是切除颞叶的新皮层还是颞叶的内部结构，都需前沿入颞角。颞角和内部结构是重要的手术解剖标志。进入颞角的方法可以分开侧裂，也可以通过颞上回软膜下进入，甚至通过颞中回瘘进入。

　　为了充分切除颞上回前部，保护重要的侧裂血管，作者认为颞上回软膜下下下环岛沟的优选方法。在语言优势半球，颞叶新皮质的切除范围较好不要超过4.5cm(沿颞上沟测量)。当然要注意Labbe静脉的保护，但对于非语言优势半球的颞叶癫痫或儿童颞叶癫痫(是6岁以下的)，可以参考颞叶新皮质的放电范围和Labbe静脉的解剖位置。颞前叶切除后，可以通过软脑膜看到后交通动脉，大脑后动脉围绕中脑向后行走，动眼神经，小脑幕缘，颞岛部分，甚至颈动脉和脉络膜前动脉。

　　3选择性颞叶内侧结构切除术。

　　选择性颞叶内侧结构切除术的前提是颅内电较证实颞叶放电源于内侧结构，与颞较和颞叶新皮质无关。颞叶内侧癫痫的主要手术方法是:①皮质海马杏仁核切除术(CAH)。②皮质杏仁核切除术(CA)。③选择性海马杏仁核切除术(SAH)。

　　术中分离侧裂，暴露下环岛沟，沿下环岛沟向下外侧切开颞干，进入颞角，切除颞叶内结构。这条路主要有两点需要注意:①分离侧裂时，注意保护脉络膜前动脉免受损伤。②进入颞角的方向。HORI等。首先报道了颞下入路通过海马侧的内部结构切除术。这条路要注意Labbe静脉的保护。如果Labbe静脉可以游离的长度有限，会影响颞叶底面的牵拉，要及时考虑放弃这条路。加拿大蒙特利尔神经病学研究所和西弗吉尼亚大学均采用颞中回皮造瘘入路。作者经常采用的手术方法是将颞上沟分离到沟底，沿沟底垂直颞叶新皮层切开白质，进入颞角。这种手术入路可以较大限度地保护颞叶新皮质的解剖和功能免受损伤。

　　除了各种手术入口的预防措施外，如果选择性皮革海马杏仁核切除术也应注意完全切除海马旁回。SAH的目的是较大限度地控制癫痫发作，并尽量避免切除与癫痫无关的结构。作者认为，CAH是缺乏颅内电较监测的优选；当颅内电较确认癫痫的起源仅限于内部结构时，可行的选择性内部结构切除术。大量文献报道，选择性颞叶内部结构切除术的疗效较标准颞叶切除术差，与术者内部结构切除不足有关，癫痫的起源仅限于内部结构，与颞叶新皮层无关。

　　4.电刺激治疗。

　　头皮视频脑电图显示，60%~80%的双侧颞叶放电者被颅内电较证实为单侧颞叶异常放电的起源。双侧颞叶癫痫的治疗应更加谨慎。目前，主要的治疗方法是双侧颅内电刺激，包括皮质和（或）内结构（杏仁核和海马复合体）的电刺激。参数可根据患者的疗效实时调整，既能保护颞叶功能，又能更好地控制癫痫。也可以考虑行迷神经刺激治疗。20世纪60年代以来，以丘脑前核为电刺激的目标。据报道，丘脑中间核团可以减少药物难治性癫痫的多方位发作和部分持续发作的频率。

　　20世纪70年代提出的小脑电刺激治疗癫痫仍存在争议。丘脑底核是治疗帕金森病的理想目标，也引起了癫痫专家的兴趣。作为治疗双侧颞叶癫痫的一种手段，需要观察和总结。

　　5磁共振引导下的激光热疗(laserinterstialtherapy、LITT)

　　LITT可以特别损坏癫痫灶，对周围组织的损害相对较小。较新研究证实，激光热疗治疗颞叶内侧癫痫的优势更为明显，不仅具有良好的癫痫控制效果，而且能很好地保存与认知和记忆相关的重要大脑区域。该治疗的前提是澄清颞叶癫痫的位置。