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颅内海绵状血管瘤治疗方法

栏目:神外前沿|编辑:INC|发布时间:2021-12-24 14:19 |

  颅内海绵状血管瘤治疗方法

  1颅内海绵状血管瘤外科手术

  外科手术被广泛用于颅内海绵状血管瘤的治疗,但仍存在争议。关于颅内海绵状血管瘤手术疗效的研究中,多数研究认为手术疗效存在不同程度的偏倚。仅少数研究认为手术切除有助于控制颅内海绵状血管瘤引起的癫痫发作。最近一项基于人群的非随机化研究比较了手术切除与保守治疗在5年随访中临床结局及预后,发现手术切除组出现症状性出血、局灶性神经功能缺损的风险较高;但此研究并未阐明外科手术指征的基线情况,纳入手术组的患者均为受颅内海绵状血管瘤影响严重者。

  另有研究对有出血史、深部及幕下部位的颅内海绵状血管瘤患者进行外科手术,并保持积极的态度。但在一些特定临床情况和颅内海绵状血管瘤病灶部位,应仔细权衡手术风险及患者既往史。与颅内海绵状血管瘤相关的脑实质及脑室内出血的处理原则包括早期血压控制、纠正凝血功能异常、遵循控制脑疝或后颅窝占位效应引起的颅内高压为基础的循证医学指南。

  目前主张对无症状、偶发的颅内海绵状血管瘤患者行保守治疗。最近一项回顾性研究记录了颅内海绵状血管瘤手术切除后死亡或发生非致命性脑卒中的风险为6%,该数据超过了无出血史的颅内海绵状血管瘤患者5年内自然死亡的风险(2.4%);第1次颅内出血与复发性颅内出血患者相关风险比较,同一术式后死亡风险为后者远远超过前者。

  手术切除病灶的风险根据颅内海绵状血管瘤病灶位置而变化,同时病灶位置也会影响主刀医生的手术决策。考虑到颅内海绵状血管瘤第1次出血后再出血风险会增加以及手术后颅内海绵状血管瘤发病率较低,所以对有症状且依从性好的患者进行手术切除病灶。涉及侧脑室或视觉通路的病灶,其手术方案需要综合评估。当病灶位于岛叶、基底神经节、丘脑或更深位置时,术中要谨慎仔细,尽量避免损伤该处神经元通路以及小的穿支动脉。

  大部分颅内海绵状血管瘤患者的手术取得成功,虽然术后并发症发生率为5%~18%,死亡率近2%,但多数患者能从严重的术后残疾中慢慢康复。手术治疗脊髓颅内海绵状血管瘤是神经外科医生的一大挑战,目前多数研究认为脊髓颅内海绵状血管瘤与脑干颅内海绵状血管瘤的治疗方案及术后临床结局相似;关于手术风险取决于疾病自然史,但仍有争议。研究表明,手术切除可以安全、有效地控制颅内海绵状血管瘤引起的难治性癫痫。

  另有研究表明,散发性癫痫患者或癫痫发作持续时间<1年的患者行纯粹的手术切除治疗后,术后癫痫控制率维持在70%~90%。术前癫痫发作持续时间较长的患者,其术后癫痫发作得到控制的机会较小。因此,一些学者认为1种药物治疗失败的患者,即使不符合颅内海绵状血管瘤引起的难治性癫痫的诊断标准,也应早期给予外科手术治疗。

  最近研究报道激光消融是一种对颅内海绵状血管瘤引起的癫痫患者潜在有力的治疗方法,但不同手术切除方法对癫痫治疗结局的比较仍需进一步研究。立体定向放射外科手术是症状性颅内海绵状血管瘤患者的一种替代治疗方法。最近一项Meta分析发现,在相关的5项研究中有4项显示脑干颅内海绵状血管瘤立体定向放射外科手术后2年内出血率逐渐下降,但死亡率为5.61%,另有11.8%发展为新的局灶性神经功能缺损。因此,对于立体定向放射外科手术能否对颅内海绵状血管瘤患者产生确切疗效,目前还存在争议。

  Niranjan等制定的立体定向放射外科手术指南中,把患者年龄、病灶部位、出血风险、手术切除风险、既往出血史作为影响因素,结果得出立体定向放射外科手术可能对病灶位于手术风险大的位置的颅内海绵状血管瘤患者无确切疗效。另外,不定剂量的辐射是否会在家族性颅内海绵状血管瘤患者中催生新的基因型,还存在很多疑问。目前关于减少术后出血的立体定向放射外科手术的最佳辐射剂量尚不清楚,一般情况下可以采用推荐的安全剂量。

  2颅内海绵状血管瘤保守治疗

  对于诊断明确的颅内海绵状血管瘤相关性癫痫,一般建议常规使用抗癫痫药物治疗;但目前尚无临床试验评估早期手术与口服抗癫痫药物的疗效差异。针对颅内海绵状血管瘤相关性癫痫,最初给予口服抗癫痫药物治疗,若癫痫发作与出血性颅内海绵状血管瘤相关或不适合药物治疗,应采取手术治疗以早期降低出血风险。50%~60%的患者在首次诊断为颅内海绵状血管瘤相关性癫痫后,口服药物无效。已诊断为癫痫发作的患者,术后应避免可能导致癫痫发作的药物及刺激。以往研究很少描述颅内海绵状血管瘤人群头痛症状,但有头痛症状的患者比例高达52%。

  对于符合偶发性偏头痛的诊断标准,应同时给予颅内海绵状血管瘤患者推荐标准偏头痛的治疗。小样本量的研究中,非甾体类抗炎药物相对安全。随着MRI在神经系统疾病诊断中的广泛应用,偶然发现的颅内海绵状血管瘤患者明显增多,但这些患者出现症状性出血的风险较低,且癫痫发作的风险也很低(每年<1%),这证明了颅内海绵状血管瘤保守治疗的合理性。

  3颅内海绵状血管瘤潜在有益的药物

  研究表明他汀类药物可作为颅内海绵状血管瘤的潜在有益的药物,但其风险及益处尚未经仔细评估。颅内海绵状血管瘤伴有心血管疾病的患者若存在降胆固醇指征时,应给予他汀类药物治疗,并密切随访其颅内海绵状血管瘤病灶。但在没有临床证据的情况下,不推荐使用他汀类药物治疗颅内海绵状血管瘤。目前有生物学研究表明维生素D可用于颅内海绵状血管瘤的治疗。Girard等研究表明维生素D缺乏与侵袭性颅内海绵状血管瘤有关,但无证据表明补充维生素D可预防颅内海绵状血管瘤的发生。临床及实验研究正在探索能稳定颅内海绵状血管瘤病情或预防颅内海绵状血管瘤发生的潜在药物治疗方案,同时对其安全性及有效性进行仔细的临床评估。

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