高级别胶质瘤诊断：鉴别诊断肿瘤复发和假性进展

　　高级别胶质瘤诊断：鉴别诊断肿瘤复发和假性进展。APT技术是一种基于化学交换饱和转移机制的成像方法，可用于检测组织中低浓度、内源性移动蛋白和多肽中的酰胺质子（如细胞溶质蛋白、内质网蛋白和分泌蛋白）。APT技术通过施加1~5s的选择性偏共振饱和脉冲，充分预饱和蛋白和多肽中的酰胺质子。饱和酰胺质子可与周围环境中的自由水质子进行化学交换，从而降低自由水信号。通过测量自由水饱和前后信号强度的差异，间接反映了组织中酰胺质子的化学交换。

　　Zhou等研究发现，通过测量不同饱和脉冲频率时水的信号强度，可以得到一条以水峰0ppm(ppm表示10-6)为中心的非对称曲线，距离水峰+3.5ppm为酰胺质子峰的不对称曲线，即Z谱曲线，以水峰0ppm(ppm表示10-6)为中心，距离水峰+3.5ppm为酰胺质子峰信号下降，提示饱和酰胺质子与周围部分自由水进行化学交换，证实了APT效应的存在。APT转化率可以利用水峰两侧±3.5ppm处的非对称磁化转率(magnetizationtransferatio，MTrasym)计算，即MTrasym(+3.5ppm)-MTrasym(-3.5ppm)。

　　根据这一理论，组织中APT的转化率主要取决于游离酰胺质子的含量和酰胺质子与自由水质子的交换率。交换率也受组织pH值和温度的影响。pH值和温度的降低将导致APT交换率的降低。假性进展通常发生在高级别胶质瘤放疗或同步放疗和化疗后3个月内。神经肿瘤学反应评估标准（responsessmentineuro-oncologyworkgroup和RANO）提出，除非放疗区域外脑组织出现新的T1WI强化病变或强化病变，否则高级别胶质瘤放疗和化疗后3个月内，强化病变不应诊断为肿瘤复发或进展。

　　少数假性进展患者的原始临床症状将进一步恶化，但大多数患者的图像表现与临床症状不匹配，即常规T1WI增强图像可表现为明显的增强炉，而患者的原始临床症状趋于稳定，甚至没有临床症状。假性进展通常发生在MGMT基因启动子甲基化的高级胶质瘤患者中，因为这些患者对替莫唑胺等烷基化疗药物更敏感。

　　MGMT在DNA损伤的修复过程中起着关键作用。DNA修复机制的损伤会使细胞更容易受到放疗和化疗药物的毒性损伤，继发性免疫反应会导致血脑屏障损伤，从而在影像学上表现为假性进展。虽然假性进展多发生在放疗或同步放化疗后3个月内，但部分患者发生时间较晚，甚至持续数年，是使用替莫唑胺和洛莫司汀进行同步放化疗的胶质瘤患者。

　　蛋白质组学和MR波谱(MRS)的研究表明，增生活跃的肿瘤组织蛋白质代谢增强，表达蛋白质种类更丰富，含量增加。不同之处在于，假性进展被认为是治疗区域及其附近的炎症反应，可表现为水肿、占位效应和血脑屏障通透性的短暂增加，导致相应区域的细胞损伤和细胞密度降低，细胞质中的游离蛋白和多肽减少。因此，肿瘤复发时，肿瘤细胞密度增加，细胞蛋白合成增加，但pH值和温度变化很小，APT转化率与酰胺质子浓度呈正相关，高于对侧正常脑白质；假性进展细胞密度降低，APT转化率相对较低。

　　这一观点在Park等胶质母细胞瘤治疗后的反应评估中也得到了进一步验证。肿瘤复发患者90%APT(APT90)转化率为3.87%~4.01%，而假性进展患者APT90转化率仅为1.38%~1.41%，差异具有统计意义(P不到0.05)，APT鉴定的准确性为83.2%。Park等研究发现，肿瘤复发组APT90转化率为(2.8±1.4)%，假性进展组APT90转化率为(0.8±0.9)%。当APT90转化率临界值为1.9%时，

　　Wang和其他大鼠动物模型证实，完全放射性坏死区域的APT信号是低信号或等信号，但在临床工作中经常发现，假性进展患者的APT转化率相对于相对正常脑白质等信号或稍高信号。病理活检证实，其APT转化率取决于少量残留或复发的高级胶质瘤细胞和炎症反应物的混合物。细胞密度低、增殖分化不活跃对假性进展的诊断有提示作用。虽然高级胶质瘤放疗或同步放化疗后组织成分复杂，影响APT转化率的因素很多，但多项研究证实，胶质瘤复发的平均APT和较大APT(APTmax)转化率仍高于假性进展患者。

　　Ma等对32例高级别胶质瘤术后进行标准放化疗3个月的患者进行APT随访，分别内异常强化区分别测定APTmean和APTmax的转化率，发现APTmean和APTmax的转化率分别为(2.75±0.42)%和(3.29±0.61)%，而假性进展组则分别为(1.56±0.42)%和(1.95±0.44)%，差异具有统计意义(P-0.001)。通过对受试者操作特征(ROC)曲线的进一步分析，发现APTmean鉴定的较佳临界值为2.42%，此时敏感度和特异性分别为85%和全切，APTmax鉴定的较佳临界值为2.54%，敏感度和特异性分别为95%和91.7%。此外，APTmean转化率作为图像标志的诊断效率高于APTmax转化率。

　　目前，大多数临床APT检查患者在3TMR扫描设备上进行。APT信号强度很弱，为水信号强度的2%~4%。此外，肿瘤与正常大脑实质交界处的APT信号强度差异较小，导致APT图像的空间分辨率相对较低。随着高场多通道相控阵线圈或7T扫描设备的普及，有助于提高图像噪声比和空间分辨率。