颅脑外伤后脑膜中动脉假性动脉瘤案例

　　患者男，77岁，2017年9月4日行走时被电动自行车撞倒，具体过程不祥。患者刚受伤时，可见头部左侧顶部头皮血肿、头皮擦伤，意识清醒，无恶心呕吐，四肢自由活动，随后出现意识障碍，20分钟内进展至呼之不应。受伤后1小时左右就诊于重庆急救医疗中心。

　　急诊体检:昏迷，格拉斯哥昏迷量表(GCS)6分，左右瞳孔直径分别为1.3mm，光反射消失。急诊头部CT提示左颞叶血肿(图1)。由于血肿位于左颞叶区，考虑到可能合并动脉瘤，进行CT血管成像(CTA)检查，见左颅骨下动脉瘤样结构，骨窗见附近骨折线，重组血管后与左脑膜中动脉相连，考虑左脑膜中动脉假性动脉瘤。

颅脑外伤后脑膜中动脉假性动脉瘤案例

　　脑膜中的动脉瘤很少见，无论是真是假，国内外都很少有报道。本例CT平扫显示侧裂区血肿，因此CTA检查以确定是否有颅内动脉瘤。当一个动脉瘤样结构通过小通道与脑膜中的动脉相连时，由于病变与颅骨骨折线相邻，考虑脑膜中的动脉因骨折损伤而破口形成假性动脉瘤。假性动脉瘤是动脉管壁撕裂或穿破，血液从破口流出，被动脉相邻的组织包裹，从而形成动脉瘤样结构，瘤壁无动脉壁结构。

　　在这种情况下，没有脑血管造影检查。光是CTA并不能完全确定所见动脉瘤样结构的血流来自脑膜中的动脉。理论上，它可能来自脑膜中动脉的颅内吻合支。Bruneau等于2002年和Hedjoudje等于2017年总结AMMA相关文献和非创伤性AMMA文献，国内间歇报道。

　　在Bruneau和Hedjoudje的基础上，笔者再次对AMMA相关文献进行了更全面的总结。在MEDLINE(PubMed)中，使用AND(Aneurysms)AND(middleningealartery)不限条件对相关文献进行检索，筛选出12篇未被Bruneau和Hedjoudje引用的文献，共76例AMMA。AMMA病因分为外伤性和非外伤性两类，其中外伤性AMMA46例(60.5%)，包括外伤后动静脉瘘11例。30例非外伤性AMA(39.5%)，包括5例烟雾病、5例脑膜瘤、动静脉畸形、Paget's病、3例血管瘤、2例高血压、颅骨转移瘤、同侧颈内动脉闭塞、2型神经纤维瘤、慢性心力衰竭、开颅术后(还纳骨瓣后其边缘形成AM可疑病因。

　　对于创伤性AMMA，骨折可导致脑膜内动脉壁损伤。Hassler于1962年发现脑膜内动脉过棘孔后结构发生变化，常出现中膜缺陷，尤其是分叉处。因此，血流动力学因素可能导致AMMA。在AMMA的非创伤性原因中，烟雾病、动静脉瘘、动静脉畸形、颅内血管闭塞、脑膜瘤对血液供应的异常需求都会导致血流动力学的变化。在46例创伤性AMMA中，11例合并创伤性动静脉瘘，支持血流动力学变化可诱发AMMA。

　　这种假AMMA是外伤性的，外伤后短期出现。考虑到骨折导致脑膜动脉壁损伤，与血流动力学因素无关。AMMA的临床表现可分为出血性和非出血性。据报道，76例AMMA患者中，有59例(硬膜外血肿26例，硬膜外+硬膜下血肿2例，硬膜下血肿8例，蛛网膜下腔出血10例，蛛网膜下腔出血+脑内血肿10例，脑室内血肿3例)，非出血性表现15例，出血部位不详2例。硬膜外血肿是出血性表现中最常见的。非出血性表现包括头痛、癫痫等。可见，对于有严重颅脑外伤史的侧裂区血肿，除了脑内动脉瘤破裂外，还应考虑AMMA。

　　与AMMA相关的外伤后，迟发性硬膜外血肿的延迟时间一般为3~30d，最长为1年。由于迟发性硬膜外血肿的威胁很大，预后比急性硬膜外血肿差，Kinoshita等建议对保守治疗的硬膜外血肿进行CTA或MR血管成像检查，以消除假性AMMA。这种假性AMMA表现为侧裂内血肿，比较少见。如果没有CTA检查，因为这个位置的血肿最常见于大脑中的动脉瘤破裂，外科医生只能沿着大脑中的动脉探查找到动脉瘤，导致手术时间延长。当颅内血肿较大时，CTA检查可能会延误治疗时间。遇到类似情况，医生要根据具体情况做出选择。

　　在这种情况下，完成CT平扫时尚无脑疝的迹象，进一步评估CTA，导致手术开始时间延迟，这是患者治疗的不足。由于术中还发现颅底骨折导致岩上窦破裂出血，术中止血困难，预后差，主要原因是原发损伤严重，术中失血量大。AMMA发病率低，自然史尚不清楚。有报道称，重复造影显示AMMA的进展性增加。Bruneau等人认为AMMA可以随时自行增大破裂，所以发现后要尽快治疗。但也有报道称，未破裂的AMMA在未经任何治疗的情况下自行消失，表明未破裂的AMMA也有可能接受保守治疗。AMMA主要通过手术治疗，不仅可以切除或堵塞AMMA，还可以清除其破裂引起的血肿。对于未破裂的AMMA，介入治疗也可以成功。

　　据报道，干预治疗对破裂的AMMA有很好的效果。在这种假AMMA手术中，破裂出血可以通过给电灼脑膜中的动脉近端止血。术中切开硬膜后，看到鲜红色血液从硬膜下腔涌出。如果术前没有发现AMMA，外科医生很可能会先考虑大脑皮质动脉损伤，然后检查脑表面，导致手术时间延长，出血增多。AMMA的治疗难度和风险相对较低，尤其是手术治疗，因此应积极治疗患者。

　　总之，AMMA发病率低，最常见的原因是颅脑外伤；此外，血流动力学因素也可能导致动脉瘤在脑膜内动脉上形成，包括烟雾病、动静脉瘘、动静脉畸形、颅内血管闭塞、脑膜瘤供血等。AMMA最常见的表现是硬膜外血肿，可以解释部分外伤后迟发性硬膜外血肿的发生，也可以发生硬膜下血肿和脑内血肿。未破裂的AMMA可引起头痛、癫痫等症状。开颅手术和介入手术是一种可行的治疗方法，除非脑膜内动脉向颅内供血。