高血压脑出血手术的历史和手术方法

　　高血压脑出血手术的历史和手术方法。高血压脑出血患者可以根据出血量、出血部位、血肿是否破裂到脑室系统、脑积水、意识水平和身体状况进行保守治疗或手术治疗。高血压脑出血手术治疗的意义主要在于：去除血肿，减少脑出血和周围脑水肿，降低颅内压；消除血肿降解产物对脑组织的进一步损害；血肿腔止血，防止再出血；脑积水；脑室系统血肿，防止脑积水形成；血肿压迫，为神经功能的进一步恢复创造条件。

　　Cushing于1903年一次实施了高血压脑出血的手术治疗。他制定了手术计划，提出了手术指征，但早期手术效果并不理想。直到20世纪70年代至80年代，CT的临床应用有助于高血压脑出血的准确定位诊断。手术显微镜的应用提高了医生的手术水平，大大提高了高血压脑出血的手术效果。到20世纪90年代末，高血压脑出血的微创手术取得了很大进展，主要体现在CT引导下的脑血肿抽吸、尿激酶血肿溶解和三维定向血肿穿刺清除。

高血压脑出血手术

　　2000年以后，神经内镜技术开始应用于高血压脑出血领域，并逐渐普及。近10年来，微创手术已成为我国高血压脑出血手术治疗的主流，开颅手术明显减少。高血压脑出血的手术方法一般可分为两种基本类型：骨瓣开颅手术和钻孔微创手术。目前，人们普遍认为，脑血肿>30ml，小脑血肿>15ml，血肿进入脑室引起明显脑积水是神经手术干预的基本指征。幕上开颅血肿清除和骨瓣减压一般适用于血肿、脑疝和瞳孔扩张的患者。手术创伤大，颅内减压快，充分。

　　虽然《中国脑出血咨询指南(2019)》认为，与保守治疗相比，早期(出血24小时内)开颅手术对清除血肿没有好处，对选定的脑叶出血只有轻微的生存优势，不提倡无选择的常规手术开颅手术，但笔者认为，对于合并脑疝的高血压脑出血患者来说，尽快开颅清除血肿是较重要的治疗方案。幕上小骨窗开颅血肿清除一般适用于血肿大、有意识障碍但瞳孔大小正常的患者；优点是创伤相对较小，颅内减压快，便于血肿腔止血。

　　幕下开颅血肿清除一般适用于小脑出血量>15ml或脑桥出血量较大的患者。小脑出血患者的意识障碍有时可能不明显。手术的主要目的是清除大血肿，防止枕骨大孔疝和继发性脑积水。对于脑干出血，掌握适应症并清除血肿可以使患者照顾自己。高血压脑出血的微创治疗包括立体定向血肿腔穿刺置管血肿抽吸、微创血肿碎抽吸和脑室镜血肿清除。

　　立体定向血肿腔穿刺置管血肿抽吸术适用于意识相对清晰、血肿相对稳定的患者。有些患者需要注射尿激酶来溶解血肿。优点是创伤小，缺点是血肿减压相对缓慢。微创血肿碎抽吸术易诱发血肿腔再出血，已基本淘汰。

　　脑室镜血肿清除术是近年来发展起来的一项新技术。侧脑室或多脑室血肿铸造严重是较佳适应证，需要同时进行透明隔造瘘。其优点是减压快，缺点是血肿腔内止血困难。侧脑室外引流术适用于脑室血肿铸造严重或出血导致继发性脑积水的患者。有些患者需要注射尿激酶来溶解血肿。该手术是一种姑息性手术。缺点是引流管不能停留太久，容易引起脑室感染和拔管后脑积水复发。

　　脑室血肿是高血压脑出血预后不良的独自危险因素。如有必要，可与腰大池置管引流结合，尽快清除脑室出血。高血压脑出血的手术疗效与手术适应证的掌握和手术方法的选择密切相关。作为一名神经外科医生，只有充分掌握上述手术方法，才能轻松治疗高血压脑出血。

　　具体来说，如果脑疝时间长、血肿大、昏迷深的患者进行微创穿刺手术，患者可能会因无法及时减压而生存或死亡；对于有意识的患者，如果使用大骨瓣开颅术去除血肿，会增加手术创伤和治疗费用；对于出血量小的脑室血肿铸造，过度使用脑室外引流手术会增加脑室感染的风险；过度使用神经内镜去除脑实质性内血肿可能会增加术后出血的机会，因为止血不完全。每位神经外科医生都应根据患者的手术适应证和个人手术技能，尽可能合理谨慎地制定具体的手术计划，以达到更好的手术效果。