成人低级脑胶质瘤放疗(2022成人版)

　　成人低级胶质瘤的定义及特点：

　　低级胶质瘤涉及WHOI级和II级，I级毛星主要是手术治疗，基本上不需要辅助放疗，所以我们这里提到的低级胶质瘤主要是II级，涉及新诊断和复发患者。低级胶质瘤的特点是平均发病年龄37岁，中位生存5年，少突型5年生存率最好。如果含有星形成分，79%的患者一旦复发可能会恶性转化，再治疗后的生活质量会受到影响。

　　影响低级胶质瘤预后的主要因素有哪些:

　　临床工作中面临的问题是术后辅助治疗，谁该做，何时做，怎么做？

　　首先，我们来看看术后高危人群的筛查。NCCN指南将年龄定义为40岁以下和肿瘤完全切除。这两个因素是低风险组，这些患者的五年生存率为93%。此外，40岁以上或肿瘤未完全切除的是高风险组，其五年生存率为66%。

　　这里容易混淆的是，低风险群体给出了观察、放疗、同步放化疗三个建议。那么如何选择，哪些患者应该观察，哪些患者应该放化疗。

　　根据RTOG9802的研究，111名患者完全符合NCCN定义的低风险，5年PFS不到50%，即5年内只有一半的患者无病生存。

成人低级脑胶质瘤放疗(2022成人版)

　　预后不良因素有三个：

　　1.术前肿瘤直径是否大于4厘米；

　　2.肿瘤组织学是否含有星形成分；

　　3.MR影像评估中是否有残留物超过1厘米。

　　低风险患者如何选择治疗方法：

　　如果有这三个不利因素，生存曲线很差，甚至接近高风险患者。EORTC研究根据患者的临床因素进行分层。低风险组为7.7年，高风险组为3.2年。在各种因素中，肿瘤直径大于6厘米，含有星形成分是更突出、更重要的因素，或预后更差。

　　我需要注意的是，如果低风险组有7.7年的中位生存期，这些患者治疗后的晚期毒性基本在7年后，所以我们必须非常小心地选择患者或患者应该放心观察。

　　临床困惑是，用RTOG和EORTC标准筛选出的低风险人群存在差异。我们该怎么办？专家认为，临床风险和一些分子指标的风险需要个人考虑。

　　在临床实践中，面对伴有不良因素的低风险患者，我们应该特别考虑如何进行个性化分析。至于分子指标的价值，如果是IDH突变和1p19q共缺失的低风险患者，最好的生存期为8年。但如果是野生IDH，中位生存只有1.7年，结果与GBM相似。因此，RTOG和EORTC是一种标准，但我们应该结合临床分析。鉴于如何治疗IDH野生类型，这仍然是一个问号，我们也希望在未来有更详细的研究来指导临床实践。

　　放疗还是化疗，还是放疗？

　　如果风险很高，选择放疗。化疗还是放疗？如果放疗，如何选择时间？我们看相关研究，将风险患者分为积极点，然后进行术后放疗，或观察放疗，直到进展，结果生存期没有差异，但早期放疗组比观察组PFS几乎提高了一年；早期放疗组术后一年癫痫控制也更好。

　　如果低风险组患者简单观察，五年复发率为26%，因此在指南中允许观察到的部分患者的筛查，特别是如果一些风险因素让你在观察中不太放心，一定要把握好。毕竟，五年内四分之一的患者可能会复发。

　　相关研究表明，放疗组50.4Gy标准剂量或替莫唑胺密集型治疗在PFS无病生存方面没有区别，无论是放疗还是化疗。在分子分型方面，最好的预后是IDH突变和1p19q缺失的患者，最坏的是IDH野生。如果IDH突变，1p19q缺失，放疗效果优于化疗。

　　综合临床研究数据，伴有1p19q缺失的低水平胶质瘤患者，术后化疗可能受益，治疗前肿瘤体积小于6.8立方厘米，替莫唑胺化疗中位生存期接近5年，但IDH野生化疗必须小心。

　　下一个问题是放疗还是放疗。无论RTOG9802和EORTC的研究，放疗联合化疗的PFS和OS水平都翻了一番，这无疑表明放疗联合化疗比单独放疗好。

　　如何选择放疗的方案和时机？

　　早期放疗是联合PCV方案，现在替莫唑胺RTOG0424二期临床研究表现出良好的效果。少突的预后更好。单独放疗可行吗？研究表明，虽然5年PFS接近70%，但联合化疗后PFS增长了近10%。也就是说，即使少突，放化疗的结合也是有意义的。

　　术后放疗时间应在4-6周内。高危患者术后放疗是必要的手段。对于1p19q缺失、肿瘤体积相对较小的低危低级胶质瘤患者，可推荐化疗。

　　勾画放疗靶区的要点

　　许多研究表明，肿瘤残留是低风险胶质瘤预后不良的因素。如果观察到这些患者，30%的患者在2-5年内会复发。对于残留，外科医生的经验和感受也非常重要。建议术后尽快做MRI（72小时内），并与手术前的MRI进行比较。由于需要排除术后的干扰因素，由于传统MRI下许多低级胶质瘤的增强扫描没有得到加强，MRI的FLAIR序列对低级参考具有重要意义。术后FLAIR序列也是指导我们目标区域的重要参考。

　　靶区勾画首先要了解复发模式，92%在GTV和野外复发。NCCN指南主要依靠术前术后的MRI图像。FLAIR序列和T2序列定义为GTV，GTV外1-2cm为CTV，是低级胶质瘤术后靶区勾画的标准。

　　如果侵犯了脑室或脊髓，是否要包裹所有的脑室和全脊髓，目前还没有证据证明要包裹。

　　此外，如果肿瘤的范围很大，有两种方法。首先，为了减少毒性，靶区周围减少到1厘米；第二，先画2厘米45gy，然后缩小到1厘米，再推到54gy。目前放疗标准术后剂量为45-54gy，过高无意义。建议残留病变剂量超过50gy，因为研究表明，如果不到50gy，患者的PFS和OS可能无法受益。

　　另外，如果囊性肿瘤体积大，有占位和挤压作用，术前是否需要勾勒出肿瘤的所有区域，建议术后绘制术腔。

　　治疗复发患者

　　复发患者的治疗选择？一定要做活检，因为梅奥有一个单一的中心数据，63%的复发患者在活检后确认水平有所提高。如果不能进行活检，建议进行多模态图像评估和MDT讨论。